1. Ausgangslage<\/p>
- Zweck von Artikel 33 HMG: Diese Gesetzesbestimmung verbietet, dass Personen, die Arzneimittel verschreiben oder abgeben, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen, für die Verschreibung oder die Abgabe eines Arzneimittels geldwerte Vorteile gewährt, angeboten oder versprochen werden. Ebensowenig dürfen solche Personen unter der genannten Voraussetzung geldwerte Vorteile weder fordern noch annehmen. Artikel 33 Absatz 3 nennt bestimmte Ausnahmen, u. a. dass handelsübliche und betriebswirtschaftlich gerechtfertigte Rabatte, die sich direkt auf den Preis auswirken, zulässig seien. Aus diesem Text ist ersichtlich, dass hier zwei verschiedene Märkte betroffen sind, derjenige im ambulanten einerseits und der stationäre Spitalbereich andererseits.<\/p>
- Entwicklung seit dem 1. Januar 2002:<\/p>
Die Preis- bzw. Einkaufsbedingungen für die SL- und auch nicht SL-Präparate (SL = Spezialitätenliste der vom BSV als kostenpflichtig anerkannte Arzneimittel) hat sich in den Spitälern ab dem 1. Januar 2002 grundlegend verändert. Weil der Spitalmarkt bisher vom Preiskartell der Sanphar ausgeschlossen war, etablierte sich in diesem Markt - der sich in der Grössenordnung von 600 Millionen Franken jährlich bewegt - ein Wettbewerb, durch welchen ein durchschnittlicher Rabatt von rund 25 Prozent etablierte. Die bei der Gesetzeserarbeitung von niemandem beachteten Konsequenzen schlugen im Spitalbereich voll durch. Die Industrie kürzte diese Rabatte auf ein \"wirtschaftlich gerechtfertigtes Niveau\" nach ihrem Ermessen.<\/p>
- Die daraus resultierenden, anfänglich horrenden Preiserhöhungen von bis zu 25 Prozent reduzierten sich nach diversen Interventionen im Laufe des Jahres auf einen Durchschnitt von rund 10 Prozent. Dies ergibt aber bei einem Gesamtvolumen von 650 Millionen Franken pro Jahr immer noch eine Preissteigerung von über 50 Millionen, welche zur Hauptsache vorläufig von den Kantonen oder den Spitalträgern bezahlt werden müssen, da die Medikamente in den Pauschaltarifen enthalten sind.<\/p>
- Die Kommission des BSV \"Rabatte und Boni\"<\/p>
Diese Mitte 2001 unter der Leitung von Herrn Fritz Britt einberufene Kommission befasste sich vor allem mit den Modalitäten (codes of conduct) der verschiedenen Partner bezüglich der Auswirkungen von Artikel 33 auf den Medikamentenhandel. Die Frage der Kostenerhöhung der Spitalmedikamente erlangte dabei nie die gebührende Aufmerksamkeit. Man nahm diese hin mit der Begründung, dass von Bundesrat und Parlament mit dem Artikel 33 die ärztliche Verschreibung von Medikamenten auch im stationären Bereich nicht durch tiefe Preise des freien Marktes - sprich hohe Rabatte - beeinflusst werden sollte.<\/p>
Dem sind zwei Argumente entgegenzuhalten:<\/p>
- Weder Bundesrat noch Parlament hegten bei der Arbeit an Artikel 33 die Absicht einer Preiserhöhung der Spitalmedikamente bzw. wollten diese in Kauf nehmen. Jedenfalls ergibt sich diesbezüglich kein Hinweis in den Materialien.<\/p>
- Im Gegensatz zum ambulanten Bereich stehen der Entscheid zum Einsatz eines Medikamentes und die Bemühungen um einen möglichst günstigen Einkauf in keiner Verbindung zueinander und stellen im Spital völlig getrennte Zuständigkeiten dar (Verschreibender Arzt und Spitalapotheker).<\/p>
- Somit ist die Vermischung oder die Gleichstellung von ambulantem und stationärem Bereich in diesem Artikel 33, welche erst in der Beratung des Nationalrates eingebracht wurde (Zusatz: \"und Organisationen, welche solche Personen beschäftigen\"), unkorrekt und zeigte in der Folge diese erwähnten unerwünschten Preiserhöhungen bei den Spitalmedikamenten. Diese erfolgten notabene ohne irgendeine zusätzliche Leistungserbringung, Teuerung oder ähnliches sondern wurden einzig und allein mit der korrekten Anwendung vom neuen Gesetzesartikel 33 HMG begründet.<\/p>
- Mögliche Lösung zur Änderung von Artikel 33<\/p>
Es erscheint zunächst nahe liegend, den von der Bundesversammlung in Artikel 33 Absätze 1 und 2 eingefügten Passus \"und Organisationen, welche solche Personen beschäftigen\" wieder zu streichen.<\/p>
2. Was würde eine Änderung des Gesetzestextes bewirken? <\/p>
Artikel 33 Absätze 1 und 2 lautete, wenn - wie zur Diskussion gestellt - die von der Bundesversammlung nachträglich eingefügte Passage wieder entfernt würde, wie folgt:<\/p>
Absatz 1: Personen, die Arzneimittel verschreiben oder abgeben, dürfen für die Verschreibung oder die Abgabe eines Arzneimittels geldwerte Vorteile weder gewährt noch angeboten noch versprochen werden.<\/p>
Absatz 2: Personen, die Arzneimittel verschreiben oder abgeben, dürfen für die Verschreibung oder die Abgabe von Arzneimitteln geldwerte Vorteile weder fordern noch annehmen.<\/p>
Besonderheiten im Spital: Wie erwähnt, entscheidet in der Regel nicht eine einzelne zur Abgabe oder Verschreibung berechtigte Person, sondern eine Gruppe solcher Personen (Arzneimitttelkommission oder dergleichen), ob ein Arzneimittel im Spital eingesetzt wird oder nicht. Die Zugehörigkeit zu dieser Gruppe schliesst die Verpflichtung auf Artikel 33 HMG für die Personen, die Arzneimittel verschreiben oder abgeben, nicht aus. Auch als Kollektiv dürfen sie sich beim Entscheid darüber, welche Arzneimittel im Spital eingesetzt werden sollen, im Sinne von Artikel 33 nicht von geldwerten Vorteilen beeinflussen lassen. Andererseits ist unter Umständen auch der Spitalapotheker, welcher im Auftrag des Spitals die Einkäufe auch nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten tätigen muss, nicht a priori von diesem abgeänderten Gesetzestext ausgenommen.<\/p>
Konsequenz: Ob die Streichung der Passage \"und Organisationen, die solche Personen beschäftigen\" aus Artikel 33 Absätze 1 und 2 HMG geeignet ist, die im Spitalbereich festgestellten Probleme zu lösen, muss näher geklärt werden. Offen bleibt z. B. auch, ob nach der Streichung der erwähnten Passage unter \"Personen\" sowohl natürliche als auch juristische Personen zu verstehen sind.<\/p>
3. Lösungsmöglichkeiten<\/p>
Für die korrekte Anwendung von Artikel 33 HMG im Spitalbereich ist nach geeigneten Lösungen zu suchen. Folgende Optionen stehen zur Diskussion:<\/p>
- Anpassung von Artikel 33 HMG<\/p>
Die mit diesem Artikel 33 im HMG verursachte Vermischung von sozialpolitischen (gehörte ins KVG) und von gesundheitspolizeilichen Aspekten (HMG) ist im Grundsatz falsch (PD Dr. iur. Urs Saxer; \"NZZ\" vom 2. Oktober 2002).<\/p>
Ich fordere den Bundesrat auf, Artikel 33 in seinem Zweck so abzuändern, dass der sozialpolitische Aspekt der Spitäler berücksichtigt wird.<\/p>
- Klärung auf dem Rechtsweg<\/p>
Unter dem jetzt geltenden Recht ist die Auslegung von Artikel 33, was den Umfang der Begriffe \"wirtschaftlich gerechtfertigte\" und \"handelsübliche\" Rabatte betrifft, ungeklärt. Es wurden denn auch entsprechende Klagen bei der zuständigen Instanz, dem Heilmittelinstitut Swissmedic eingereicht. Sollte eine Gesetzesanpassung - aus welchen Gründen auch immer - nicht infrage kommen, so ist eine entsprechende Klärung dringlich. Swissmedic muss im Interesse der Rechtssicherheit innert nützlicher Frist die ihm angezeigten, jedoch nach wie vor unerledigten Fälle, bei denen Vorstösse gegen Artikel 33 HMG vermutet werden, erledigen. Allerdings bleibt dann offen, in welcher Richtung ein Gericht entscheiden würde. Der Gesetzgeber würde hier unter Umstände in seiner Entscheidungsfreiheit eingeschränkt werden.<\/p>
Artikel 33 HMG bringt gravierende Versuchungen.<\/p>
Speziell ist zu beachten, dass mit der neuen Praxis potenziell die Korrumpierung der Spitalärzte gefördert wird. Bisher waren (durch die Funktionentrennung) Spitalärzte kaum in Versuchung, Medikamente zu verschreiben, welche zu persönlichen Vorteilen geführt hätten. Mit der neuen Ordnung versuchen nun Firmen die Ärzte zu ködern, indem sie ihnen mit Mitteln aus den gesparten Rabatten Zuwendungen für Kongressreisen in Aussicht stellen, wenn die Ärzte ihren Einfluss für einen Medikamentenwechsel einsetzen. Im Spitalbereich hat die neue Regelung also genau dasjenige Problem wesentlich verschärft, welches sie zu beheben sollte.<\/p>
4. Konklusion<\/p>
Gemäss den gemachten Feststellungen ist es wünschbar, dass der Bundesrat rasch entweder eine Gesetzesänderung betreffend Artikel 33 HMG einleitet oder auf anderen geeigneten Wegen eine Lösung des brennenden Problems herbeiführt.<\/p>"},{"type":{"id":14,"name":"Antwort BR \/ Büro"},"value":"
Der Bundesrat hat sich schon verschiedentlich zur Thematik der Kostensteigerung beim Arzneimitteleinkauf im stationären Bereich geäussert (Postulat Robbiani 02.3237; Interpellation Bühlmann 02.3572). Die im Rahmen der erwähnten Stellungnahmen gemachten Erwägungen gelten heute noch uneingeschränkt. Die wichtigsten Aussagen sollen hier dennoch kurz wiederholt und, wo notwendig, ergänzt werden.<\/p>
Artikel 33 des Heilmittelgesetzes (HMG) soll zum Schutz der Patienten und Patientinnen sicherstellen, dass diesen ausschliesslich medizinisch indizierte Arzneimittel verschrieben bzw. abgegeben werden. Ärzte und Ärztinnen sollen unbeeinflusst von finanziellen Anreizen diejenige medikamentöse Therapie wählen, die zur Behandlung oder Vorbeugung einer Krankheit am geeignetsten ist. Die Bestimmung gilt sowohl für den ambulanten als auch für den stationären Bereich. Der Bundesrat erachtet es als vordringlich, die Gefahr der korruptionsähnlichen Beeinflussung der Ärzteschaft im stationären und im ambulanten Bereich zu unterbinden. Die im Postulat vorgeschlagene Gesetzesänderung, wonach der Passus \"und Organisationen, welche solche Personen beschäftigen\" aus Artikel 33 Absätze 1 und 2 HMG gestrichen werden sollen, läuft dieser Absicht zuwider.<\/p>
Der ambulante bzw. der stationäre Bereich unterscheidet sich betreffend der Gefahren in Bezug auf Beeinflussungsversuche bei der Verschreibung von Medikamenten nicht wesentlich. Zwar können Ärzte und Ärztinnen im Spital im stationären Bereich einerseits nur jene Medikamente verschreiben, welche auf der Basis der Spitalliste vom Spitalapotheker eingekauft wurden. Jedoch kann über den Medikamentenmarkt des stationären Spitalbereichs (etwa 500 Millionen Franken) der wesentlich grössere und lukrativere Medikamentenmarkt (etwa 3,5 Milliarden Franken) ausserhalb des Spitals beeinflusst werden, indem Patienten bzw. Patientinnen während ihres Spitalaufenthalts im Hinblick auf ihren Austritt auf bestimmte Medikamente \"eingestellt\" werden. Die Versuchung, Einfluss auf das Verschreibungsverhalten im Spitalbereich zu nehmen, ist auch hier gegeben.<\/p>
Aus diesem Grund sieht Artikel 33 HMG für den Spitalbereich vor, dass Rabatte nur dann gewährt werden dürfen, wenn sie auf objektiv gültigen Kriterien (betriebswirtschaftlich gerechtfertigt oder handelsüblich) basieren und letztlich dem Patienten in Form eines Preisnachlasses zugute kommen. Verboten sind dagegen Rabatte, welche in erster Linie mit der Absicht gewährt werden, die Ärzteschaft in- und ausserhalb des Spitals dazu zu verleiten, Arzneimittel ausschliesslich mit Blick auf daraus resultierende persönliche, materielle Vorteile zu verschreiben oder abzugeben.<\/p>
Vor dem Inkrafttreten des HMG wurden im Spitalbereich mehrheitlich Rabatte auf virtuellen Preisen gewährt, welche in der Regel in der Spitalrechnung nicht als Mindereinnahmen ausgewiesen, sondern zur Finanzierung anderer Leistungen (beispielsweise Weiter- und Fortbildungsveranstaltungen) zugunsten der Ärzteschaft verwendet wurden. Entsprechende indirekte Zuwendungen an die Ärzteschaft wurden in der Vergangenheit in substanziellem Umfang gewährt und haben sich mangels Auswirkungen auf den Preis zu ungunsten der Patienten ausgewirkt.<\/p>
Die vom Eidgenössischen Departement des Innern eingesetzte Arbeitsgruppe \"Boni und Rabatte\" hat unter der Leitung des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) verschiedene Fragen im Zusammenhang mit geldwerten Vorteilen nach Artikel 33 HMG und der Pflicht zur Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 KVG bearbeitet. Bis zum Vorliegen erster Entscheide von Swissmedic zu Artikel 33 HMG hat das BSV - gestützt auf die in der erwähnten Arbeitsgruppe geführten Diskussionen - als Orientierungshilfe für die Teilnehmer des Medikamentenmarktes Empfehlungen verfasst (erste BSV-Empfehlung vom 21. Dezemer 2001 betreffend das Versprechen, Annehmen und Anbieten geldwerter Vorteile beim Umgang mit Medikamenten; Pflicht zur Weitergabe erhaltener Vergünstigungen; zweite Empfehlung vom 15. März 2002 betreffend die Weitergabe der beim Einkauf verwendungsfertiger Arzneimittel erhaltenen Vergünstigungen im stationären Spitalbereich; dritte Empfehlung vom 11. Juli 2002 betreffend die Weitergabe der beim Einkauf verwendungsfertiger Arzneimittel erhaltenen Vergünstigungen im ambulanten Bereich; vierte Empfehlung vom 20. Dezember 2002 betreffend den Umgang mit und die Weitergabe von geldwerten Vorteilen), insbesondere im Zusammenhang mit Weiter- und Fortbildungen.<\/p>
Diese sollen sicherstellen, dass die im Rahmen der stationären und ambulanten Gesundheitsversorgung erhaltenen geldwerten Vorteile (inklusive geldwerte Vorteile im Zusammenhang mit Aus-, Weiter- und Fortbildungsveranstaltungen) transparent gegenüber Dritten ausgewiesen werden und deren Weitergabe bei vergütbaren Leistungen der sozialen Krankenversicherung nach Artikel 56 KVG korrekt erfolgt.<\/p>
Dem Bundesrat ist bekannt, dass die Pharmaindustrie die Rabatte gegenüber den Spitalapothekern seit Inkrafttreten des HMG reduziert hat. Am 25. Januar 2002 hat die Wettbewerbskommission (Weko) ein formelles Verfahren (Vorabklärung) im Zusammenhang mit der Abschaffung oder der Reduktion der Rabatte durch die Pharmahersteller beim Verkauf von Arzneimitteln an die Spitalapotheker gegen die Pharmahersteller eröffnet. Mit Schreiben vom 28. Oktober 2002 an die Pharmahersteller hat die Weko festgehalten, dass diese gemäss den ausgewerteten Daten ihre Rabatte gegenüber den Spitalapotheken entweder gänzlich abgeschafft oder diese einheitlich auf maximal 20 Prozent eingeschränkt hätten.<\/p>
Die Streichung der Rabatte oder deren einheitliche Beschränkung ist gemäss Weko unter wettbewerbsrechtlichen Gesichtspunkten problematisch. Angesichts der in der Folge aufgenommenen Vertragsverhandlungen wurde die Vorabklärung Ende Oktober 2002 vorderhand sistiert. Je nach Ausgang der Verhandlungen wird die Weko das Verfahren wieder aufnehmen.<\/p>
Im Rahmen der Umsetzung von Artikel 33 HMG im Spitalbereich sind im Sinn der angestrebten grösseren Transparenz in erster Linie Preissenkungen anstelle der bisher - auf der Basis weitgehend virtueller Bruttoeinkaufspreise - gewährten übermässigen Rabatte anzustreben.<\/p>
Im ersten Jahr nach der Inkraftsetzung des HMG ist es sicherlich verfrüht, über die Wirkung von Artikel 33 zu urteilen. Im Rahmen der Neuausrichtung des Rechtsdienstes von Swissmedic ab Mitte 2003 wird auch der Strafrechtsdienst und damit der Vollzug der strafrechtlichen Bestimmungen verstärkt werden. In Zukunft soll dieser vollumfänglich gewährleistet sein. Der Strafrechtsdienst der Swissmedic befindet sich zurzeit im Aufbau. Sobald erste Urteile zu Artikel 33 HMG vorliegen, sollten die noch bestehenden Unsicherheiten beseitigt sein.<\/p>
Der Bundesrat wird die weiteren Entwicklungen in diesem Bereich genau mitverfolgen und falls notwendig zu gegebener Zeit Massnahmen in die Wege leiten.<\/p> Der Bundesrat beantragt, das Postulat abzulehnen."},{"type":{"id":5,"name":"Eingereichter Text"},"value":"
Der Bundesrat wird aufgefordert, die Problematik einer unabhängigen und sozialpolitisch abgestützten Regelung der Preisgestaltung der Medikamente innerhalb von Artikel 33 des Heilmittelgesetzes (HMG) zu studieren. Ziel ist die rasche und adäquate Revision dieses Artikels.<\/p>"},{"type":{"id":1,"name":"Titel des Geschäftes"},"value":"Heilmittelgesetz. Teure Probleme mit Artikel 33"}],"title":"Heilmittelgesetz. Teure Probleme mit Artikel 33"}