KVG. Risikoausgleich in der Grundversicherung

ShortId
96.3518
Id
19963518
Updated
10.04.2024 15:11
Language
de
Title
KVG. Risikoausgleich in der Grundversicherung
AdditionalIndexing
Solidarität;Krankenversicherung;Vollzug von Beschlüssen;Datenschutz;Kosten des Gesundheitswesens;Gesetz;Risikodeckung
1
  • L04K01040109, Krankenversicherung
  • L05K0503010102, Gesetz
  • L03K080703, Vollzug von Beschlüssen
  • L05K1110011301, Risikodeckung
  • L04K08020226, Solidarität
  • L04K05020513, Datenschutz
  • L04K01050501, Kosten des Gesundheitswesens
PriorityCouncil1
Nationalrat
Texts
  • <p>Die Stiftung "Gemeinsame Einrichtung" gemäss Artikel 18 KVG ist nach Artikel 105 Absatz 3 KVG dazu verpflichtet, den Risikoausgleich unter den Versicherern durchzuführen. Zweck dieses zeitlich befristeten Risikoausgleichs ist es, Versicherer mit überdurchschnittlich vielen schlechten Risiken zu Lasten der Versicherer mit überdurchschnittlich vielen guten Risiken zu entlasten. Tatsache ist, dass die Stiftung "Gemeinsame Einrichtung" administrativ sehr eng mit dem Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen in Solothurn verbunden ist. Verschiedene Experten gehen davon aus, dass diese Nähe zum Konkordat Gefahren bezüglich Verbreitung von vertraulichen Daten und Kennzahlen der einzelnen Versicherer in sich birgt.</p><p>Andererseits sind das System und die Funktionsweise des Risikoausgleichs anscheinend bei Politikern und in der Bevölkerung wenig transparent. Nur so ist der Umstand zu erklären, dass gemäss Umfrage einer grossen Schweizer Sonntagszeitung nur die wenigsten eidgenössischen Gesundheitspolitiker über den Risikoausgleich Bescheid wussten. Im speziellen waren diese nicht in der Lage gewesen, Auskunft darüber zu geben, welche Altersgruppen bei Frauen und Männern Risikoausgleich empfangen respektive leisten.</p>
  • <p>1. Gemäss Artikel 14 der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung ist die gemeinsame Einrichtung ausser gegenüber dem BSV und ihrer eigenen Revisionsstelle zur Geheimhaltung der Daten verpflichtet, die Rückschlüsse auf den Versicherer zulassen. Die gesammelten Daten dürfen nur für die Durchführung des Risikoausgleichs und die Erstellung der Statistik verwendet werden. Sofern Risikoausgleichsdaten weitergegeben werden, darf dies nur in einer aggregierten Form erfolgen, welche keine Rückschlüsse auf die Versichertenstruktur der einzelnen Versicherer zulässt. Die gemeinsame Einrichtung hat die entsprechenden Vorkehren getroffen. Kenntnis von nicht aggregierten Daten haben nur der Geschäftsführer der gemeinsamen Einrichtung und der Abteilungsleiter Risikoausgleich. Zugriff auf den nicht an ein Netzwerk angeschlossenen Rechner hat nur der Abteilungsleiter.</p><p>2. Das BSV hat den Versicherern für den der Revisionsstelle zu erteilenden Revisionsauftrag die Weisung erteilt, diese habe zu überprüfen, dass die Gutschriften und Zahlungen des Risikoausgleichs in den entsprechenden Betriebsrechnungen zu verbuchen seien. Bei der Genehmigung der kantonalen Prämientarife der einzelnen Versicherer durch das BSV wird der kantonale Risikoausgleich in die Überprüfung miteinbezogen.</p><p>3. Der Risikoausgleich funktioniert wie folgt: Die Versicherten werden in Risikogruppen eingeteilt. Die erste Gruppe umfasst die Versicherten im Alter von 18 bis 25 Jahren. Die Versicherten im Alter von 26 bis 90 Jahren werden in Gruppen von je 5 Jahren eingeteilt. Die letzte Risikogruppe umfasst die Versicherten im Alter ab 91 Jahren. Alle Versicherer innerhalb eines Kantons bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher die kantonalen Durchschnittskosten unter dem kantonalen Gesamtdurchschnitt sämtlicher Risikogruppen liegen, eine Risikoabgabe, welche der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht. Liegen die Kosten einer Risikogruppe über dem Gesamtdurchschnitt, wird die entsprechende Differenz gutgeschrieben. In den angesprochenen Fällen haben somit nicht die über 50jährigen Versicherten Risikoausgleich zu bezahlen, sondern die Versicherer haben in sehr wenigen Kantonen auch für Versicherte im Alter von 51 bis 55 Jahren Risikoabgaben zu entrichten. Der Grund dafür ist, dass eben der Risikoausgleich systematisch nach Altersgruppen und Geschlecht durchgeführt wird. Verursacht in einem Kanton dann die Risikogruppe der 51 bis 55 Jahre alten Versicherten leicht unter dem kantonalen Gesamtdurchschnitt liegende Kosten, muss eine Risikoabgabe geleistet werden, da sonst systemwidrig gehandelt würde. Der Bundesrat war sich dieses Umstandes bei der Einführung des KVG und der zugehörigen Verordnungen bewusst. Im übrigen ist darauf hinzuweisen, dass solche Effekte nur ganz vereinzelt auftreten und es sich um Beträge unter 1 Franken pro Monat oder sogar pro Jahr handelt. Details dazu gehen aus dem bei der gemeinsamen Einrichtung zu beziehenden Bericht und der Statistik zum Risikoausgleich hervor.</p><p>4. Da die Durchschnittskosten aller Versicherten und der einzelnen Risikogruppen im Kanton für die Beimessung der Ausgleichsbeträge entscheidend sind, ist es folgerichtig, dass sich die Ausgleichsbeträge für die verschiedenen Risikogruppen im kantonalen Vergleich sowohl in bezug auf die Höhe der Beiträge als auch auf die Abweichung zu den anderen Risikogruppen zum Teil stark unterscheiden. Es ist also auf die unterschiedlich hohen Gesundheitskosten in den Kantonen und die ungleiche Morbidität der Risikogruppen zurückzuführen.</p><p>5. Zwar sind in Ausnahmefällen für 51- bis 55jährige Frauen geringfügige Ausgleichszahlungen zu entrichten, wenn jene Risikogruppe noch knapp unter dem Kostendurchschnitt sämtlicher Versicherten im Kanton liegt. Da diese Gruppe aber Durchschnittskosten verursacht, handelt es sich eben um "durchschnittliche" Risiken, nicht um "gute". Der Kostendurchschnitt dieser Risikogruppe ist bedeutend höher als derjenige der jüngeren Gruppen "guter" Risiken. Dass sie trotzdem nicht höhere Prämien zu entrichten haben als die Angehörigen der jüngeren Risikogruppen, ist darauf zurückzuführen, dass die Grundversicherung nach dem Umlageverfahren finanziert werden muss und die Erwachsenenprämien nicht nach Alter oder Geschlecht abgestuft werden dürfen. Eine Risikobeurteilung darf damit bei der Prämienbemessung keine Rolle spielen.</p><p>6. Nicht kostenbewusst arbeitende Versicherer können dank des Risikoausgleichs die anfallenden Kosten nicht einfach auf die übrigen Versicherer umlagern: Ausgeglichen werden nämlich gar nicht die individuellen Risikogruppenkosten des Versicherers, sondern vielmehr der Unterschied der Durchschnittskosten pro Risikogruppe aller Versicherer im Vergleich mit den kantonalen Durchschnittskosten sämtlicher Versicherten ab 18 Jahren. Damit profitieren Versicherer, welche kostengünstig und kostenbewusst arbeiten. Bei überdurchschnittlichen Kosten wird nicht mehr ausgeglichen als im kantonalen Durchschnitt, bei unterdurchschnittlichen Kosten trotzdem soviel wie im kantonalen Durchschnitt.</p><p>7. Wie zu Frage 6 aufgezeigt, setzt das System des Risikoausgleichs Verhaltensanzreize, welche in die Richtung wirken, Kosten einzusparen.</p> Antwort des Bundesrates.
  • <p>Ich bitte den Bundesrat um die Beantwortung der folgenden Fragen:</p><p>1. Wie wird verhindert, dass für die Berechnung des Risikoausgleichs abgegebene, vertrauliche Daten über einen Versicherer über die Stiftung "Gemeinsame Einrichtung" durch Indiskretion an einen anderen Versicherer gelangen?</p><p>2. Wie wird kontrolliert, ob Risikoausgleichszahlungen an Versicherer ausschliesslich in den berechtigten Kantonen eingesetzt werden, respektive wie wird verhindert, dass bei den einzelnen Versicherern Risikoausgleichszahlungen zwischen den einzelnen Kantonen fliessen?</p><p>3. Ist dem Bundesrat bewusst, dass in verschiedenen Kantonen über 50jährige Frauen und Männer Risikoausgleich bezahlen, und war er sich dieses Umstandes schon bei der Einführung des KVG und der zugehörigen Verordnung bewusst?</p><p>4. Sind dem Bundesrat die extremen Unterschiede zwischen den einzelnen Kantonen beim Risikoausgleich bekannt, und wie erklärt er sich diesen Umstand?</p><p>5. Hält es der Bundesrat für gerechtfertigt, dass im Bereich der Grundversicherung z. B. über 50jährige Frauen Risikoausgleich bezahlen müssen, damit als "gutes" Risiko beurteilt werden und andererseits für die Zusatzversicherung beim gleichen Versicherer als "schlechtes" Risiko extrem hohe Prämien bezahlen müssen? Anders gefragt: Hält der Bundesrat die unterschiedliche Risikobeurteilung bei der Grundversicherung und der Zusatzversicherung bei der gleichen Person für das gleiche Risiko (Krankheit) beim gleichen Versicherer für gerechtfertigt?</p><p>6. Ist nach Meinung des Bundesrates eine vollständige Umverteilung aller anfallenden Kosten im Bereich der Grundversicherung im Hinblick auf die Zielsetzung der Kostenkontrolle sinnvoll und förderlich?</p><p>7. Welches könnte nach Ansicht des Bundesrates angesichts der dem Bundesamt für Sozialversicherung vorliegenden Zahlen und Fakten beim Versicherer einen Grund ergeben, um Kostensenkungen im Gesundheitswesen anzustreben?</p>
  • KVG. Risikoausgleich in der Grundversicherung
State
Erledigt
Related Affairs
Drafts
  • Index
    0
    Texts
    • <p>Die Stiftung "Gemeinsame Einrichtung" gemäss Artikel 18 KVG ist nach Artikel 105 Absatz 3 KVG dazu verpflichtet, den Risikoausgleich unter den Versicherern durchzuführen. Zweck dieses zeitlich befristeten Risikoausgleichs ist es, Versicherer mit überdurchschnittlich vielen schlechten Risiken zu Lasten der Versicherer mit überdurchschnittlich vielen guten Risiken zu entlasten. Tatsache ist, dass die Stiftung "Gemeinsame Einrichtung" administrativ sehr eng mit dem Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen in Solothurn verbunden ist. Verschiedene Experten gehen davon aus, dass diese Nähe zum Konkordat Gefahren bezüglich Verbreitung von vertraulichen Daten und Kennzahlen der einzelnen Versicherer in sich birgt.</p><p>Andererseits sind das System und die Funktionsweise des Risikoausgleichs anscheinend bei Politikern und in der Bevölkerung wenig transparent. Nur so ist der Umstand zu erklären, dass gemäss Umfrage einer grossen Schweizer Sonntagszeitung nur die wenigsten eidgenössischen Gesundheitspolitiker über den Risikoausgleich Bescheid wussten. Im speziellen waren diese nicht in der Lage gewesen, Auskunft darüber zu geben, welche Altersgruppen bei Frauen und Männern Risikoausgleich empfangen respektive leisten.</p>
    • <p>1. Gemäss Artikel 14 der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung ist die gemeinsame Einrichtung ausser gegenüber dem BSV und ihrer eigenen Revisionsstelle zur Geheimhaltung der Daten verpflichtet, die Rückschlüsse auf den Versicherer zulassen. Die gesammelten Daten dürfen nur für die Durchführung des Risikoausgleichs und die Erstellung der Statistik verwendet werden. Sofern Risikoausgleichsdaten weitergegeben werden, darf dies nur in einer aggregierten Form erfolgen, welche keine Rückschlüsse auf die Versichertenstruktur der einzelnen Versicherer zulässt. Die gemeinsame Einrichtung hat die entsprechenden Vorkehren getroffen. Kenntnis von nicht aggregierten Daten haben nur der Geschäftsführer der gemeinsamen Einrichtung und der Abteilungsleiter Risikoausgleich. Zugriff auf den nicht an ein Netzwerk angeschlossenen Rechner hat nur der Abteilungsleiter.</p><p>2. Das BSV hat den Versicherern für den der Revisionsstelle zu erteilenden Revisionsauftrag die Weisung erteilt, diese habe zu überprüfen, dass die Gutschriften und Zahlungen des Risikoausgleichs in den entsprechenden Betriebsrechnungen zu verbuchen seien. Bei der Genehmigung der kantonalen Prämientarife der einzelnen Versicherer durch das BSV wird der kantonale Risikoausgleich in die Überprüfung miteinbezogen.</p><p>3. Der Risikoausgleich funktioniert wie folgt: Die Versicherten werden in Risikogruppen eingeteilt. Die erste Gruppe umfasst die Versicherten im Alter von 18 bis 25 Jahren. Die Versicherten im Alter von 26 bis 90 Jahren werden in Gruppen von je 5 Jahren eingeteilt. Die letzte Risikogruppe umfasst die Versicherten im Alter ab 91 Jahren. Alle Versicherer innerhalb eines Kantons bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher die kantonalen Durchschnittskosten unter dem kantonalen Gesamtdurchschnitt sämtlicher Risikogruppen liegen, eine Risikoabgabe, welche der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht. Liegen die Kosten einer Risikogruppe über dem Gesamtdurchschnitt, wird die entsprechende Differenz gutgeschrieben. In den angesprochenen Fällen haben somit nicht die über 50jährigen Versicherten Risikoausgleich zu bezahlen, sondern die Versicherer haben in sehr wenigen Kantonen auch für Versicherte im Alter von 51 bis 55 Jahren Risikoabgaben zu entrichten. Der Grund dafür ist, dass eben der Risikoausgleich systematisch nach Altersgruppen und Geschlecht durchgeführt wird. Verursacht in einem Kanton dann die Risikogruppe der 51 bis 55 Jahre alten Versicherten leicht unter dem kantonalen Gesamtdurchschnitt liegende Kosten, muss eine Risikoabgabe geleistet werden, da sonst systemwidrig gehandelt würde. Der Bundesrat war sich dieses Umstandes bei der Einführung des KVG und der zugehörigen Verordnungen bewusst. Im übrigen ist darauf hinzuweisen, dass solche Effekte nur ganz vereinzelt auftreten und es sich um Beträge unter 1 Franken pro Monat oder sogar pro Jahr handelt. Details dazu gehen aus dem bei der gemeinsamen Einrichtung zu beziehenden Bericht und der Statistik zum Risikoausgleich hervor.</p><p>4. Da die Durchschnittskosten aller Versicherten und der einzelnen Risikogruppen im Kanton für die Beimessung der Ausgleichsbeträge entscheidend sind, ist es folgerichtig, dass sich die Ausgleichsbeträge für die verschiedenen Risikogruppen im kantonalen Vergleich sowohl in bezug auf die Höhe der Beiträge als auch auf die Abweichung zu den anderen Risikogruppen zum Teil stark unterscheiden. Es ist also auf die unterschiedlich hohen Gesundheitskosten in den Kantonen und die ungleiche Morbidität der Risikogruppen zurückzuführen.</p><p>5. Zwar sind in Ausnahmefällen für 51- bis 55jährige Frauen geringfügige Ausgleichszahlungen zu entrichten, wenn jene Risikogruppe noch knapp unter dem Kostendurchschnitt sämtlicher Versicherten im Kanton liegt. Da diese Gruppe aber Durchschnittskosten verursacht, handelt es sich eben um "durchschnittliche" Risiken, nicht um "gute". Der Kostendurchschnitt dieser Risikogruppe ist bedeutend höher als derjenige der jüngeren Gruppen "guter" Risiken. Dass sie trotzdem nicht höhere Prämien zu entrichten haben als die Angehörigen der jüngeren Risikogruppen, ist darauf zurückzuführen, dass die Grundversicherung nach dem Umlageverfahren finanziert werden muss und die Erwachsenenprämien nicht nach Alter oder Geschlecht abgestuft werden dürfen. Eine Risikobeurteilung darf damit bei der Prämienbemessung keine Rolle spielen.</p><p>6. Nicht kostenbewusst arbeitende Versicherer können dank des Risikoausgleichs die anfallenden Kosten nicht einfach auf die übrigen Versicherer umlagern: Ausgeglichen werden nämlich gar nicht die individuellen Risikogruppenkosten des Versicherers, sondern vielmehr der Unterschied der Durchschnittskosten pro Risikogruppe aller Versicherer im Vergleich mit den kantonalen Durchschnittskosten sämtlicher Versicherten ab 18 Jahren. Damit profitieren Versicherer, welche kostengünstig und kostenbewusst arbeiten. Bei überdurchschnittlichen Kosten wird nicht mehr ausgeglichen als im kantonalen Durchschnitt, bei unterdurchschnittlichen Kosten trotzdem soviel wie im kantonalen Durchschnitt.</p><p>7. Wie zu Frage 6 aufgezeigt, setzt das System des Risikoausgleichs Verhaltensanzreize, welche in die Richtung wirken, Kosten einzusparen.</p> Antwort des Bundesrates.
    • <p>Ich bitte den Bundesrat um die Beantwortung der folgenden Fragen:</p><p>1. Wie wird verhindert, dass für die Berechnung des Risikoausgleichs abgegebene, vertrauliche Daten über einen Versicherer über die Stiftung "Gemeinsame Einrichtung" durch Indiskretion an einen anderen Versicherer gelangen?</p><p>2. Wie wird kontrolliert, ob Risikoausgleichszahlungen an Versicherer ausschliesslich in den berechtigten Kantonen eingesetzt werden, respektive wie wird verhindert, dass bei den einzelnen Versicherern Risikoausgleichszahlungen zwischen den einzelnen Kantonen fliessen?</p><p>3. Ist dem Bundesrat bewusst, dass in verschiedenen Kantonen über 50jährige Frauen und Männer Risikoausgleich bezahlen, und war er sich dieses Umstandes schon bei der Einführung des KVG und der zugehörigen Verordnung bewusst?</p><p>4. Sind dem Bundesrat die extremen Unterschiede zwischen den einzelnen Kantonen beim Risikoausgleich bekannt, und wie erklärt er sich diesen Umstand?</p><p>5. Hält es der Bundesrat für gerechtfertigt, dass im Bereich der Grundversicherung z. B. über 50jährige Frauen Risikoausgleich bezahlen müssen, damit als "gutes" Risiko beurteilt werden und andererseits für die Zusatzversicherung beim gleichen Versicherer als "schlechtes" Risiko extrem hohe Prämien bezahlen müssen? Anders gefragt: Hält der Bundesrat die unterschiedliche Risikobeurteilung bei der Grundversicherung und der Zusatzversicherung bei der gleichen Person für das gleiche Risiko (Krankheit) beim gleichen Versicherer für gerechtfertigt?</p><p>6. Ist nach Meinung des Bundesrates eine vollständige Umverteilung aller anfallenden Kosten im Bereich der Grundversicherung im Hinblick auf die Zielsetzung der Kostenkontrolle sinnvoll und förderlich?</p><p>7. Welches könnte nach Ansicht des Bundesrates angesichts der dem Bundesamt für Sozialversicherung vorliegenden Zahlen und Fakten beim Versicherer einen Grund ergeben, um Kostensenkungen im Gesundheitswesen anzustreben?</p>
    • KVG. Risikoausgleich in der Grundversicherung

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