Koordination von Pflegebeiträgen nach KVG und Hilflosenentschädigung

ShortId

04.3788

Id

20043788

Updated

28.07.2023 10:28

Language

Title

Koordination von Pflegebeiträgen nach KVG und Hilflosenentschädigung

AdditionalIndexing

28;2841;Krankenpflege;Versicherungsleistung;Kostenrechnung;Sozialeinrichtung;Krankenversicherung;Koordination;Hilflosenentschädigung;Unfallversicherung;Vereinfachung von Verfahren;Militärversicherung

1

L04K01040109, Krankenversicherung
L04K01040111, Hilflosenentschädigung
L06K010505110101, Krankenpflege
L05K1110011304, Versicherungsleistung
L05K0503020801, Vereinfachung von Verfahren
L04K01040407, Sozialeinrichtung
L04K08020314, Koordination
L04K01040116, Unfallversicherung
L04K01040114, Militärversicherung
L05K0703020201, Kostenrechnung

PriorityCouncil1

Nationalrat

Texts

Über die obligatorische Krankenpflegeversicherung werden auch Kosten für Pflegemassnahmen, die in einem Pflegeheim durchgeführt werden, vergütet (Art. 25 Abs. 2 Bst. a KVG). Grundlage bildet die Ermittlung der Kosten und Leistungen nach einheitlicher Methode (Art. 49 Abs. 6, Art. 50 KVG). Heute sind verschiedene Methoden anerkannt (Besa, rai-rug, plaisir, usw.), auf die abgestellt werden kann.Wenn eine Hilflosigkeit in der Regel ununterbrochen mindestens ein Jahr gedauert hat, können AHV/IV hilflosen Versicherten auch Hilflosenentschädigungen (Art. 43bis AHVG, Art. 42 IVG) ausrichten. Je nach Einschränkung in den alltäglichen Lebensverrichtungen wird zwischen Hilflosenentschädigung leichten, mittleren oder schweren Grades unterschieden. Ähnliche Regelungen bestehen in der obligatorischen Unfallversicherung und in der Militärversicherung.Für Versicherte in Heimen müssen wegen der unterschiedlichen Regelungen in AHVG/IVG und KVG weitgehend gleiche Sachverhalte doppelt abgeklärt werden. Dieser unnötige Abklärungsaufwand könnte durch eine bessere Koordination der Regelungen vermieden werden.
Die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV und die Pflegeleistungen gemäss KVG unterscheiden sich in grundsätzlicher Hinsicht:- Bei der Hilflosenentschädigung der AHV/IV handelt es sich um eine Geldleistung, die nach Massgabe der im konkreten Fall bestehenden Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit bemessen, jedoch unabhängig von den effektiv entstehenden Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter ausgerichtet wird. Die Leistung wird in der Regel den Anspruchsberechtigten ausbezahlt und steht diesen grundsätzlich zur freien Verfügung.- Die Pflegeleistungen der KV (Art. 7 Abs. 2 KLV) bilden demgegenüber Sachleistungen in Form von Kostenvergütungen. Sie dienen der Deckung konkreter Pflegekosten im Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit und werden aufgrund von Tarifverträgen in der Regel direkt den Leistungserbringern vergütet. Grundlage für die Übernahme der Leistungen sind Bedarfsabklärungen und ärztliche Anordnungen, welche in der Regel alle drei Monate zu erstellen sind.Die Bedarfsabklärung in der KV erfolgt nicht einheitlich, sondern aufgrund verschiedener Systeme, die jeweils von den Tarifpartnern festgelegt werden. Bei der AHV/IV hingegen wird für die Anmeldung für eine Hilflosenentschädigung ein gesamtschweizerisch einheitliches Formular verwendet. Im Gegensatz zur KV benötigt die AHV/IV keine Angaben über Massnahmen der Abklärung des Pflegebedarfes und der Beratung, der medizinischen Untersuchung und Behandlung der versicherten Person, sondern genaue Angaben über die Art der Hilflosigkeit der versicherten Person und die Art der benötigten Hilfe. Diese Angaben finden sich grösstenteils nicht in den Bedarfsabklärungen. Dementsprechend werden die AHV/IV-relevanten Anspruchsvoraussetzungen für Versicherte in Heimen mittels eines zweiseitigen Fragebogens (inklusive Personalien) von der AHV/IV abgeklärt. Dieser Fragebogen kann durch die Bedarfsabklärungen oder ärztliche Anordnungen als Beilagen ergänzt werden. Sofern die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind, wird die Hilflosenentschädigung in der Regel auf unbestimmte Dauer ausgerichtet.Zu den Fragen im Einzelnen:1. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass aufgrund der unterschiedlichen Art und Zweckbestimmung der Pflegeleistungen der KV und der Hilflosenentschädigung der AHV/IV keine wesentliche Vereinheitlichung der Grundlagen zur Abklärung der unterschiedlichen Anspruchsvoraussetzungen vorgenommen werden kann. Da in der Regel im Heimbereich beide Abklärungen durch das gleiche Pflegepersonal vorgenommen werden, fällt der gesamte Aufwand geringer aus, als es den Anschein erwecken mag. Die Verwaltung wird jedoch prüfen, inwieweit durch eine Annäherung der Abklärungsgrundlagen (Formulare) eine Verminderung des Abklärungsaufwandes und eine Vermeidung von allfälligen Doppelspurigkeiten erreicht werden kann.2. Aufgrund der generellen Unterschiedlichkeit der beiden Leistungen wie auch aufgrund der differenzierten Anspruchsvoraussetzungen erachtet es der Bundesrat nicht als sinnvoll, Grundlagen für eine Ermittlung des Anspruches auf Hilflosenentschädigung aufgrund einer KVG-konformen Ermittlung zu schaffen. Diese würden für die in der AHV und IV vorgesehenen Anspruchsvoraussetzungen grösstenteils nicht genügen. Im Übrigen besteht bereits heute in Artikel 8 Absatz 6bis KLV eine Koordinationsbestimmung, welche beim Zusammentreffen der beiden Leistungen insbesondere für die Heime und die Krankenversicherer zusätzlichen Verwaltungsaufwand verhindern soll. Mit dem einmaligen Ausfüllen der AHV/IV-Anmeldung für eine Hilflosenentschädigung entfällt nämlich bei der Zusprache einer Hilflosenentschädigung durch die AHV/IV der regelmässig vorzunehmende ärztliche Auftrag bezogen auf die Leistungen der KV.3. Mit der Einführung des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes (ATSG) gilt in der AHV, IV, UV und MV die in Artikel 9 enthaltene Umschreibung der Hilflosigkeit. Insoweit erachtet es der Bundesrat auch für die UV und MV nicht als notwendig und sinnvoll, gesetzliche Änderungen vorzunehmen, damit der Anspruch auf Hilflosenentschädigungen aufgrund der Pflegebeiträge der Krankenversicherung festgelegt werden kann, wenn eine entsprechende Ermittlung der Kosten und Leistungen nach KVG erfolgt ist. Antwort des Bundesrates.
Ich bitte den Bundesrat um die Beantwortung der folgenden Fragen:1. Kann der Abklärungsaufwand für pflegebedürftige Versicherte in Heimen durch eine bessere Koordination der Regelungen in den verschiedenen Sozialversicherungen vermindert werden?2. Ist er bereit, Grundlagen zu schaffen, damit für Versicherte in Heimen aufgrund einer KVG-konformen Ermittlung der Kosten und Leistungen auch die Hilflosenentschädigung der AHV/IV festgelegt werden kann, wenn die Hilflosigkeit mindestens ein Jahr angedauert hat?3. Welche gesetzlichen Änderungen wären nötig, damit auch die Hilflosenentschädigungen der obligatorischen Unfallversicherung und der Militärversicherung aufgrund der Pflegebeiträge der Krankenversicherung festgelegt werden könnten, wenn eine entsprechende Ermittlung der Kosten und Leistungen nach KVG erfolgt ist?
Koordination von Pflegebeiträgen nach KVG und Hilflosenentschädigung

State

Erledigt

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Drafts

Index

0

Texts
- Über die obligatorische Krankenpflegeversicherung werden auch Kosten für Pflegemassnahmen, die in einem Pflegeheim durchgeführt werden, vergütet (Art. 25 Abs. 2 Bst. a KVG). Grundlage bildet die Ermittlung der Kosten und Leistungen nach einheitlicher Methode (Art. 49 Abs. 6, Art. 50 KVG). Heute sind verschiedene Methoden anerkannt (Besa, rai-rug, plaisir, usw.), auf die abgestellt werden kann.Wenn eine Hilflosigkeit in der Regel ununterbrochen mindestens ein Jahr gedauert hat, können AHV/IV hilflosen Versicherten auch Hilflosenentschädigungen (Art. 43bis AHVG, Art. 42 IVG) ausrichten. Je nach Einschränkung in den alltäglichen Lebensverrichtungen wird zwischen Hilflosenentschädigung leichten, mittleren oder schweren Grades unterschieden. Ähnliche Regelungen bestehen in der obligatorischen Unfallversicherung und in der Militärversicherung.Für Versicherte in Heimen müssen wegen der unterschiedlichen Regelungen in AHVG/IVG und KVG weitgehend gleiche Sachverhalte doppelt abgeklärt werden. Dieser unnötige Abklärungsaufwand könnte durch eine bessere Koordination der Regelungen vermieden werden.
- Die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV und die Pflegeleistungen gemäss KVG unterscheiden sich in grundsätzlicher Hinsicht:- Bei der Hilflosenentschädigung der AHV/IV handelt es sich um eine Geldleistung, die nach Massgabe der im konkreten Fall bestehenden Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit bemessen, jedoch unabhängig von den effektiv entstehenden Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter ausgerichtet wird. Die Leistung wird in der Regel den Anspruchsberechtigten ausbezahlt und steht diesen grundsätzlich zur freien Verfügung.- Die Pflegeleistungen der KV (Art. 7 Abs. 2 KLV) bilden demgegenüber Sachleistungen in Form von Kostenvergütungen. Sie dienen der Deckung konkreter Pflegekosten im Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit und werden aufgrund von Tarifverträgen in der Regel direkt den Leistungserbringern vergütet. Grundlage für die Übernahme der Leistungen sind Bedarfsabklärungen und ärztliche Anordnungen, welche in der Regel alle drei Monate zu erstellen sind.Die Bedarfsabklärung in der KV erfolgt nicht einheitlich, sondern aufgrund verschiedener Systeme, die jeweils von den Tarifpartnern festgelegt werden. Bei der AHV/IV hingegen wird für die Anmeldung für eine Hilflosenentschädigung ein gesamtschweizerisch einheitliches Formular verwendet. Im Gegensatz zur KV benötigt die AHV/IV keine Angaben über Massnahmen der Abklärung des Pflegebedarfes und der Beratung, der medizinischen Untersuchung und Behandlung der versicherten Person, sondern genaue Angaben über die Art der Hilflosigkeit der versicherten Person und die Art der benötigten Hilfe. Diese Angaben finden sich grösstenteils nicht in den Bedarfsabklärungen. Dementsprechend werden die AHV/IV-relevanten Anspruchsvoraussetzungen für Versicherte in Heimen mittels eines zweiseitigen Fragebogens (inklusive Personalien) von der AHV/IV abgeklärt. Dieser Fragebogen kann durch die Bedarfsabklärungen oder ärztliche Anordnungen als Beilagen ergänzt werden. Sofern die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind, wird die Hilflosenentschädigung in der Regel auf unbestimmte Dauer ausgerichtet.Zu den Fragen im Einzelnen:1. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass aufgrund der unterschiedlichen Art und Zweckbestimmung der Pflegeleistungen der KV und der Hilflosenentschädigung der AHV/IV keine wesentliche Vereinheitlichung der Grundlagen zur Abklärung der unterschiedlichen Anspruchsvoraussetzungen vorgenommen werden kann. Da in der Regel im Heimbereich beide Abklärungen durch das gleiche Pflegepersonal vorgenommen werden, fällt der gesamte Aufwand geringer aus, als es den Anschein erwecken mag. Die Verwaltung wird jedoch prüfen, inwieweit durch eine Annäherung der Abklärungsgrundlagen (Formulare) eine Verminderung des Abklärungsaufwandes und eine Vermeidung von allfälligen Doppelspurigkeiten erreicht werden kann.2. Aufgrund der generellen Unterschiedlichkeit der beiden Leistungen wie auch aufgrund der differenzierten Anspruchsvoraussetzungen erachtet es der Bundesrat nicht als sinnvoll, Grundlagen für eine Ermittlung des Anspruches auf Hilflosenentschädigung aufgrund einer KVG-konformen Ermittlung zu schaffen. Diese würden für die in der AHV und IV vorgesehenen Anspruchsvoraussetzungen grösstenteils nicht genügen. Im Übrigen besteht bereits heute in Artikel 8 Absatz 6bis KLV eine Koordinationsbestimmung, welche beim Zusammentreffen der beiden Leistungen insbesondere für die Heime und die Krankenversicherer zusätzlichen Verwaltungsaufwand verhindern soll. Mit dem einmaligen Ausfüllen der AHV/IV-Anmeldung für eine Hilflosenentschädigung entfällt nämlich bei der Zusprache einer Hilflosenentschädigung durch die AHV/IV der regelmässig vorzunehmende ärztliche Auftrag bezogen auf die Leistungen der KV.3. Mit der Einführung des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes (ATSG) gilt in der AHV, IV, UV und MV die in Artikel 9 enthaltene Umschreibung der Hilflosigkeit. Insoweit erachtet es der Bundesrat auch für die UV und MV nicht als notwendig und sinnvoll, gesetzliche Änderungen vorzunehmen, damit der Anspruch auf Hilflosenentschädigungen aufgrund der Pflegebeiträge der Krankenversicherung festgelegt werden kann, wenn eine entsprechende Ermittlung der Kosten und Leistungen nach KVG erfolgt ist. Antwort des Bundesrates.
- Ich bitte den Bundesrat um die Beantwortung der folgenden Fragen:1. Kann der Abklärungsaufwand für pflegebedürftige Versicherte in Heimen durch eine bessere Koordination der Regelungen in den verschiedenen Sozialversicherungen vermindert werden?2. Ist er bereit, Grundlagen zu schaffen, damit für Versicherte in Heimen aufgrund einer KVG-konformen Ermittlung der Kosten und Leistungen auch die Hilflosenentschädigung der AHV/IV festgelegt werden kann, wenn die Hilflosigkeit mindestens ein Jahr angedauert hat?3. Welche gesetzlichen Änderungen wären nötig, damit auch die Hilflosenentschädigungen der obligatorischen Unfallversicherung und der Militärversicherung aufgrund der Pflegebeiträge der Krankenversicherung festgelegt werden könnten, wenn eine entsprechende Ermittlung der Kosten und Leistungen nach KVG erfolgt ist?
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