Kostentransparenz in Pflegeheimen

ShortId

06.3800

Id

20063800

Updated

28.07.2023 11:50

Language

Title

Kostentransparenz in Pflegeheimen

AdditionalIndexing

2841;Versicherungsleistung;Krankenversicherung;Langzeitpflege;Kostenwahrheit;Transparenz;Kosten des Gesundheitswesens;Pflegeheim

1

L06K010505110102, Pflegeheim
L07K01050511010101, Langzeitpflege
L05K1110011304, Versicherungsleistung
L04K01040109, Krankenversicherung
L04K01050501, Kosten des Gesundheitswesens
L06K070302020109, Kostenwahrheit
L05K1201020203, Transparenz

PriorityCouncil1

Nationalrat

Texts

Seit im Pflegewesen Pflegebedarfsstufen als Grundlage der Leistungs- und Kostenerfassung eingeführt wurden, haben unabhängige Stellen und Organisationen immer wieder auf regelmässige Klagen von Heimbewohnern oder Angehörigen über unkorrekte Einstufungen hingewiesen. So würden pflegebedürftige Heimbewohner und Heimbewohnerinnen oft in eine höhere Besa-Stufe (Bewohner-Einstufungs- und Abrechnungssystem) eingeteilt, als es aufgrund ihrer tatsächlichen Bedürfnisse erforderlich wäre. Dabei ist sogar davon auszugehen, dass aus Furcht vor Revanche oder schlicht aus Unkenntnis - oft werden Betroffene über ihre Besa-Einstufung nicht klar informiert - nur ein Bruchteil aller Fälle gemeldet werden.Dieser Missbrauch geht zulasten der Krankenkassen, aber auch die Bewohner und ihre Angehörigen selbst werden verstärkt zur Kasse gebeten. Zum einen werden ungedeckte kassenpflichtige Pflegeleistungen oft als Pensionskosten den Bewohnern direkt verrechnet. Zum anderen haben einige Heime unzulässige Betreuungspauschalen eingeführt, um ungedeckte Kosten auf die Patienten abzuwälzen. Die Kostentransparenz, zu der Pflegeheime nach dem KVG eigentlich verpflichtet wären, wird durch solche Pauschalabrechnungen systematisch hintergangen.
1. Diese Frage steht in engem Zusammenhang mit den sogenannten Rahmentarifen nach Artikel 9a der Krankenpflege-Leistungsverordnung des EDI (KLV; SR 832.112.31). Als breit abgestützte Massnahme wurden am 1. Januar 1998 für Pflegeheime und Spitex Rahmentarife eingeführt, die eine maximale Limite bei der Tariffestsetzung definieren. Der Grund dafür war nicht zuletzt die mangelnde Kostentransparenz. Vonseiten der Leistungserbringer und Kantone wurde in den letzten Jahren zunehmend die Kritik laut, dass mit dem System der Rahmentarife die Kosten für die Pflegeleistungen nach Artikel 7 Absatz 2 KLV bei Weitem nicht gedeckt seien.Die Kosten für die KVG-Pflegeleistungen in den Heimen werden nach wie vor nicht transparent ausgewiesen; dies aus folgenden Gründen: Erstens fehlt bei den Pflegeheimen die Grundvoraussetzung zur Kostentransparenz, nämlich eine aussagekräftige und KVG-konforme Kostenrechnung inklusive Leistungserfassung. Die Bestrebungen der Pflegeheime, solche Instrumente aufzubauen und einzuführen, haben aber stark zugenommen, sodass zukünftig mit mehr Transparenz zu rechnen ist. Zweitens gibt es teilweise unterschiedliche Auffassungen zwischen Versicherern und Leistungserbringern, welche Kosten anrechenbar sind, z. B. was die indirekten Kosten anbelangt. Drittens gibt es angesichts der offenen Definition der Grundpflege nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c KLV eine gewisse Abgrenzungsproblematik zu den nicht KVG-pflichtigen Betreuungsleistungen.Angesichts dieser Umstände lassen sich zum heutigen Zeitpunkt die effektiven Kosten der KVG-Pflegeleistungen nur sehr mangelhaft beziffern. Verlässliche Angaben über die Deckungslücke und deren Höhe sind deshalb nicht möglich.2./3. Nach Artikel 44 desKrankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10) gilt der Tarifschutz. Leistungserbringer dürfen für Leistungen nach dem KVG demnach keine weitergehenden Vergütungen als die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife berechnen. In Artikel 9a Absatz 3 KLV ist zudem explizit festgehalten, dass der Tarifschutz ebenfalls auf die Rahmentarife anwendbar ist. Der Bundesrat erachtet es deshalb als nicht zulässig, dass allfällige Deckungslücken den Pflegebedürftigen in Rechnung gestellt werden. Selbstverständlich ist es zulässig, dass betreuerische Leistungen, die nicht KVG-pflichtig sind, den Heimbewohnern und -bewohnerinnen in Rechnung gestellt werden. Angesichts der mangelnden Kostentransparenz besteht aber eine Grauzone hinsichtlich der Abgrenzung und Abrechnung von KVG-Leistungen.Da die geltende Rahmentarifordnung mit einigen Problemen verbunden ist und keine langfristige Lösung darstellt, hat der Bundesrat am 16. Februar 2005 eine Botschaft über die Neuordnung der Pflegefinanzierung zuhanden des Parlamentes verabschiedet. Zwischenzeitlich hat der Ständerat - als Erstrat - in der Herbstsession 2006 die Vorlage fertig beraten und ein Modell verabschiedet, welches vorsieht, dass die Krankenversicherung zukünftig einen Beitrag an die Pflegeleistungen übernimmt.4. Das Erfordernis zur Kostentransparenz ist in Artikel 50 in Verbindung mit Artikel 49 Absatz 6 KVG verankert. Darauf basierend wurde die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) per 1. Januar 2003 erlassen. Im Rahmen der revidierten Statistik der sozialmedizinischen Institutionen des Bundesamtes für Statistik sind alle Pflegeheime ab dem 1. Januar 2006 verpflichtet, ihre Kosten nach den Anforderungen der VKL auszuweisen. In der VKL selber ist festgehalten, dass drei Jahre nach dem Inkrafttreten eine Evaluation über die Zielerreichung durchzuführen ist. Der Bundesrat will das Ergebnis dieser Untersuchung, die bereits in Auftrag gegeben worden ist, abwarten und erst danach klären, ob weitere Massnahmen notwendig sind.Im Übrigen sieht das vom Ständerat verabschiedete Finanzierungsmodell vor, das Erfordernis der Kostentransparenz beizubehalten. Antwort des Bundesrates.
Der Bundesrat wird um die Beantwortung der folgenden Fragen gebeten:1. Wie hoch ist derzeit die Deckungslücke der Pflegeheime im Bereich der kassenpflichtigen Leistungen? Die Zeitschrift "Saldo", die im Frühling über das Thema berichtet hat, geht von einem Fehlbetrag von gut 2 Milliarden Franken pro Jahr aus.2. Welche Möglichkeiten stehen den Pflegeheimen nach dem KVG offen, um diese Deckungslücken zu schliessen?3. Ist der Verdacht begründet, dass im Pflegebereich zum Teil versucht wird, mit inkorrekten oder gar illegalen Mitteln ungedeckte Kosten auf die Patienten abzuwälzen?4. Welche Massnahmen sind vorgesehen, um in Zukunft die vom Gesetz vorgeschriebene volle Kostentransparenz in Pflegeheimen zu gewährleisten?
Kostentransparenz in Pflegeheimen

State

Erledigt

Related Affairs

Drafts

Index

0

Texts
- Seit im Pflegewesen Pflegebedarfsstufen als Grundlage der Leistungs- und Kostenerfassung eingeführt wurden, haben unabhängige Stellen und Organisationen immer wieder auf regelmässige Klagen von Heimbewohnern oder Angehörigen über unkorrekte Einstufungen hingewiesen. So würden pflegebedürftige Heimbewohner und Heimbewohnerinnen oft in eine höhere Besa-Stufe (Bewohner-Einstufungs- und Abrechnungssystem) eingeteilt, als es aufgrund ihrer tatsächlichen Bedürfnisse erforderlich wäre. Dabei ist sogar davon auszugehen, dass aus Furcht vor Revanche oder schlicht aus Unkenntnis - oft werden Betroffene über ihre Besa-Einstufung nicht klar informiert - nur ein Bruchteil aller Fälle gemeldet werden.Dieser Missbrauch geht zulasten der Krankenkassen, aber auch die Bewohner und ihre Angehörigen selbst werden verstärkt zur Kasse gebeten. Zum einen werden ungedeckte kassenpflichtige Pflegeleistungen oft als Pensionskosten den Bewohnern direkt verrechnet. Zum anderen haben einige Heime unzulässige Betreuungspauschalen eingeführt, um ungedeckte Kosten auf die Patienten abzuwälzen. Die Kostentransparenz, zu der Pflegeheime nach dem KVG eigentlich verpflichtet wären, wird durch solche Pauschalabrechnungen systematisch hintergangen.
- 1. Diese Frage steht in engem Zusammenhang mit den sogenannten Rahmentarifen nach Artikel 9a der Krankenpflege-Leistungsverordnung des EDI (KLV; SR 832.112.31). Als breit abgestützte Massnahme wurden am 1. Januar 1998 für Pflegeheime und Spitex Rahmentarife eingeführt, die eine maximale Limite bei der Tariffestsetzung definieren. Der Grund dafür war nicht zuletzt die mangelnde Kostentransparenz. Vonseiten der Leistungserbringer und Kantone wurde in den letzten Jahren zunehmend die Kritik laut, dass mit dem System der Rahmentarife die Kosten für die Pflegeleistungen nach Artikel 7 Absatz 2 KLV bei Weitem nicht gedeckt seien.Die Kosten für die KVG-Pflegeleistungen in den Heimen werden nach wie vor nicht transparent ausgewiesen; dies aus folgenden Gründen: Erstens fehlt bei den Pflegeheimen die Grundvoraussetzung zur Kostentransparenz, nämlich eine aussagekräftige und KVG-konforme Kostenrechnung inklusive Leistungserfassung. Die Bestrebungen der Pflegeheime, solche Instrumente aufzubauen und einzuführen, haben aber stark zugenommen, sodass zukünftig mit mehr Transparenz zu rechnen ist. Zweitens gibt es teilweise unterschiedliche Auffassungen zwischen Versicherern und Leistungserbringern, welche Kosten anrechenbar sind, z. B. was die indirekten Kosten anbelangt. Drittens gibt es angesichts der offenen Definition der Grundpflege nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c KLV eine gewisse Abgrenzungsproblematik zu den nicht KVG-pflichtigen Betreuungsleistungen.Angesichts dieser Umstände lassen sich zum heutigen Zeitpunkt die effektiven Kosten der KVG-Pflegeleistungen nur sehr mangelhaft beziffern. Verlässliche Angaben über die Deckungslücke und deren Höhe sind deshalb nicht möglich.2./3. Nach Artikel 44 desKrankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10) gilt der Tarifschutz. Leistungserbringer dürfen für Leistungen nach dem KVG demnach keine weitergehenden Vergütungen als die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife berechnen. In Artikel 9a Absatz 3 KLV ist zudem explizit festgehalten, dass der Tarifschutz ebenfalls auf die Rahmentarife anwendbar ist. Der Bundesrat erachtet es deshalb als nicht zulässig, dass allfällige Deckungslücken den Pflegebedürftigen in Rechnung gestellt werden. Selbstverständlich ist es zulässig, dass betreuerische Leistungen, die nicht KVG-pflichtig sind, den Heimbewohnern und -bewohnerinnen in Rechnung gestellt werden. Angesichts der mangelnden Kostentransparenz besteht aber eine Grauzone hinsichtlich der Abgrenzung und Abrechnung von KVG-Leistungen.Da die geltende Rahmentarifordnung mit einigen Problemen verbunden ist und keine langfristige Lösung darstellt, hat der Bundesrat am 16. Februar 2005 eine Botschaft über die Neuordnung der Pflegefinanzierung zuhanden des Parlamentes verabschiedet. Zwischenzeitlich hat der Ständerat - als Erstrat - in der Herbstsession 2006 die Vorlage fertig beraten und ein Modell verabschiedet, welches vorsieht, dass die Krankenversicherung zukünftig einen Beitrag an die Pflegeleistungen übernimmt.4. Das Erfordernis zur Kostentransparenz ist in Artikel 50 in Verbindung mit Artikel 49 Absatz 6 KVG verankert. Darauf basierend wurde die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) per 1. Januar 2003 erlassen. Im Rahmen der revidierten Statistik der sozialmedizinischen Institutionen des Bundesamtes für Statistik sind alle Pflegeheime ab dem 1. Januar 2006 verpflichtet, ihre Kosten nach den Anforderungen der VKL auszuweisen. In der VKL selber ist festgehalten, dass drei Jahre nach dem Inkrafttreten eine Evaluation über die Zielerreichung durchzuführen ist. Der Bundesrat will das Ergebnis dieser Untersuchung, die bereits in Auftrag gegeben worden ist, abwarten und erst danach klären, ob weitere Massnahmen notwendig sind.Im Übrigen sieht das vom Ständerat verabschiedete Finanzierungsmodell vor, das Erfordernis der Kostentransparenz beizubehalten. Antwort des Bundesrates.
- Der Bundesrat wird um die Beantwortung der folgenden Fragen gebeten:1. Wie hoch ist derzeit die Deckungslücke der Pflegeheime im Bereich der kassenpflichtigen Leistungen? Die Zeitschrift "Saldo", die im Frühling über das Thema berichtet hat, geht von einem Fehlbetrag von gut 2 Milliarden Franken pro Jahr aus.2. Welche Möglichkeiten stehen den Pflegeheimen nach dem KVG offen, um diese Deckungslücken zu schliessen?3. Ist der Verdacht begründet, dass im Pflegebereich zum Teil versucht wird, mit inkorrekten oder gar illegalen Mitteln ungedeckte Kosten auf die Patienten abzuwälzen?4. Welche Massnahmen sind vorgesehen, um in Zukunft die vom Gesetz vorgeschriebene volle Kostentransparenz in Pflegeheimen zu gewährleisten?
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