Einhaltung des KVG

ShortId

07.3075

Id

20073075

Updated

28.07.2023 09:41

Language

Title

Einhaltung des KVG

AdditionalIndexing

2841;Wettbewerbsbeschränkung;Versicherungsleistung;Krankenversicherung;Vollzug von Beschlüssen;Krankenkasse;Ausland;Gleichheit vor dem Gesetz;Medikament;Versicherungsaufsicht

1

L04K01040109, Krankenversicherung
L05K1110011304, Versicherungsleistung
L03K100103, Ausland
L05K0105030102, Medikament
L03K080703, Vollzug von Beschlüssen
L04K11100116, Versicherungsaufsicht
L04K05020304, Gleichheit vor dem Gesetz
L05K0104010902, Krankenkasse
L04K07030101, Wettbewerbsbeschränkung

PriorityCouncil1

Ständerat

Texts

Die Helsana hat in letzter Zeit verschiedentlich damit geworben, dass sie Krankenpflegeleistungen vergüte, die ihre Versicherten im benachbarten Ausland in Anspruch nehmen, und zwar ausserhalb eines bewilligten Pilotprojekts.An der diesjährigen Medienkonferenz kündigte sie an, parallelimportierte Medikamente, die nicht auf der Spezialitätenliste figurieren, künftig zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten. Gemäss Artikel 34 KVG sind solche Vergütungen unzulässig. Sie sind aber auch wirtschaftlich nicht sinnvoll, da die parallelimportierten Medikamente in der Regel erheblich teurer sind als die auf dem Markt verfügbaren, von Swissmedic zugelassenen Generika mit gleicher Wirksubstanz.Im Interesse der Rechtsgleichheit für alle Krankenversicherer und der Sicherheit der versicherten Patienten ist die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften unerlässlich, und Verstösse sind nicht zu tolerieren.
1. In der schweizerischen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das Territorialitätsprinzip. Das heisst, dass in der Regel nur in der Schweiz von in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringern erbrachte Leistungen vergütet werden. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sieht gewisse Ausnahmefälle vor, in denen die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten von Leistungen übernimmt, die im Ausland erbracht werden (Notfälle, Leistungen, die in der Schweiz nicht erbracht werden können, und Leistungen, die im Rahmen von bewilligten Pilotprojekten erbracht werden). Seit dem Inkrafttreten des Freizügigkeitsabkommens (SR 0.142.112.681) auf den 1. Juni 2002 haben die schweizerischen Versicherten bei Behandlungen in einem EU-Staat noch in weiteren Fällen Anspruch auf Kostenvergütung. Bei Vorweisung der europäischen Krankenversicherungskarte während eines Aufenthalts in einem EU-Staat haben sie Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen. Zudem können sie sich unter gewissen Bedingungen mit der vorherigen Zustimmung des Krankenversicherers zum Zwecke einer bestimmten Behandlung in einen EU-Staat begeben, dafür muss der Versicherer das Formular E 112 ausstellen.Dem Bundesrat ist bekannt, dass es Krankenversicherer gibt, die darüber hinaus ihren Versicherten medizinische Leistungen im grenznahen Ausland vergüten. Der Bundesrat geht davon aus, dass es sich dabei um Einzelfälle handelt. Ein solches Vorgehen ist jedoch nicht im Einklang mit dem Gesetz.2. Die Spezialitätenliste des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) enthält alle Medikamente, welche durch die OKP vergütet werden. Diese Liste wird vom BAG nach Konsultation der eidgenössischen Arzneimittelkommission erarbeitet. Sie wird erstellt, um eine Medikamentenversorgung in der Schweiz sicherzustellen, welche wirtschaftlich, wirksam und zweckmässig ist. Die grundsätzlich abschliessende Liste definiert im Bereich der Medikamente den Leistungskatalog.Die Versicherer dürfen grundsätzlich nur Medikamente vergüten, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind. Vorbehalten bleiben lediglich seltene Anwendungen von Medikamenten, die nicht zugelassen, aber für bestimmte Versicherte mit besonderen Krankheiten überlebenswichtig sind (off label use). Eine Vergütungspraxis, die über diese Vorgaben hinausgeht, ist nicht zulässig.3. Grundsätzlich kann das BAG gesetzwidriges Verhalten in erster Linie mit Weisungen gestützt auf Artikel 21 Absatz 3 KVG und in zweiter Linie mit Ordnungsbussen gestützt auf Artikel 93a KVG sanktionieren. Hinsichtlich der Vergütung von Leistungen im Ausland hat das BAG die Helsana um eine Stellungnahme ersucht. Das BAG kam in der Folge zum Schluss, dass von Aufsichtsmassnahmen vorderhand abzusehen ist. In Anbetracht der tendenziellen Öffnung der Gesundheitsmärkte im EU-Raum lässt sich eine gewisse Zurückhaltung des BAG rechtfertigen. Hinsichtlich der Medikamente hat das BAG inzwischen die Kriterien festgelegt, unter welchen es nach Ablauf eines allfälligen Patentschutzes für das Originalpräparat parallelimportierte Medikamente in die Spezialitätenliste aufnehmen wird. Es geht davon aus, dass die Helsana parallelimportierte Medikamente nur in diesem Rahmen vergüten wird, womit sich Sanktionsmassnahmen erübrigen. Antwort des Bundesrates.
Gemäss Artikel 34 KVG dürfen in der obligatorischen Krankenversicherung nur die in den Artikeln 25 bis 33 KVG bezeichneten Leistungen vergütet werden. Ausnahmsweise können auch die Kosten für Leistungen, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden, übernommen werden. In diesem Zusammenhang ersuche ich den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:1. Wie beurteilt er die Übernahme von Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für medizinische Leistungen, die im Ausland erbracht wurden, und zwar nicht aus medizinischen, sondern ausschliesslich aus wirtschaftlichen Gründen nicht im Rahmen eines Pilotprojekts für die Kostenübernahme für Leistungen im Ausland gemäss Artikel 36a KVV?2. Wie beurteilt er die Absicht eines Krankenversicherers, die Kosten für Medikamente, die nicht auf der Spezialitätenliste figurieren, zulasten der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen?3. Sind gegen Krankenversicherer, die gegen geltende Gesetzesvorschriften (Art. 34 KVG) und ihre Pflichten als Durchführungsorgane gemäss Artikel 92 KVG verstossen, Sanktionsmassnahmen geplant oder bereits eingeleitet?
Einhaltung des KVG

State

Erledigt

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Drafts

Index

0

Texts
- Die Helsana hat in letzter Zeit verschiedentlich damit geworben, dass sie Krankenpflegeleistungen vergüte, die ihre Versicherten im benachbarten Ausland in Anspruch nehmen, und zwar ausserhalb eines bewilligten Pilotprojekts.An der diesjährigen Medienkonferenz kündigte sie an, parallelimportierte Medikamente, die nicht auf der Spezialitätenliste figurieren, künftig zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten. Gemäss Artikel 34 KVG sind solche Vergütungen unzulässig. Sie sind aber auch wirtschaftlich nicht sinnvoll, da die parallelimportierten Medikamente in der Regel erheblich teurer sind als die auf dem Markt verfügbaren, von Swissmedic zugelassenen Generika mit gleicher Wirksubstanz.Im Interesse der Rechtsgleichheit für alle Krankenversicherer und der Sicherheit der versicherten Patienten ist die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften unerlässlich, und Verstösse sind nicht zu tolerieren.
- 1. In der schweizerischen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das Territorialitätsprinzip. Das heisst, dass in der Regel nur in der Schweiz von in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringern erbrachte Leistungen vergütet werden. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sieht gewisse Ausnahmefälle vor, in denen die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten von Leistungen übernimmt, die im Ausland erbracht werden (Notfälle, Leistungen, die in der Schweiz nicht erbracht werden können, und Leistungen, die im Rahmen von bewilligten Pilotprojekten erbracht werden). Seit dem Inkrafttreten des Freizügigkeitsabkommens (SR 0.142.112.681) auf den 1. Juni 2002 haben die schweizerischen Versicherten bei Behandlungen in einem EU-Staat noch in weiteren Fällen Anspruch auf Kostenvergütung. Bei Vorweisung der europäischen Krankenversicherungskarte während eines Aufenthalts in einem EU-Staat haben sie Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen. Zudem können sie sich unter gewissen Bedingungen mit der vorherigen Zustimmung des Krankenversicherers zum Zwecke einer bestimmten Behandlung in einen EU-Staat begeben, dafür muss der Versicherer das Formular E 112 ausstellen.Dem Bundesrat ist bekannt, dass es Krankenversicherer gibt, die darüber hinaus ihren Versicherten medizinische Leistungen im grenznahen Ausland vergüten. Der Bundesrat geht davon aus, dass es sich dabei um Einzelfälle handelt. Ein solches Vorgehen ist jedoch nicht im Einklang mit dem Gesetz.2. Die Spezialitätenliste des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) enthält alle Medikamente, welche durch die OKP vergütet werden. Diese Liste wird vom BAG nach Konsultation der eidgenössischen Arzneimittelkommission erarbeitet. Sie wird erstellt, um eine Medikamentenversorgung in der Schweiz sicherzustellen, welche wirtschaftlich, wirksam und zweckmässig ist. Die grundsätzlich abschliessende Liste definiert im Bereich der Medikamente den Leistungskatalog.Die Versicherer dürfen grundsätzlich nur Medikamente vergüten, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind. Vorbehalten bleiben lediglich seltene Anwendungen von Medikamenten, die nicht zugelassen, aber für bestimmte Versicherte mit besonderen Krankheiten überlebenswichtig sind (off label use). Eine Vergütungspraxis, die über diese Vorgaben hinausgeht, ist nicht zulässig.3. Grundsätzlich kann das BAG gesetzwidriges Verhalten in erster Linie mit Weisungen gestützt auf Artikel 21 Absatz 3 KVG und in zweiter Linie mit Ordnungsbussen gestützt auf Artikel 93a KVG sanktionieren. Hinsichtlich der Vergütung von Leistungen im Ausland hat das BAG die Helsana um eine Stellungnahme ersucht. Das BAG kam in der Folge zum Schluss, dass von Aufsichtsmassnahmen vorderhand abzusehen ist. In Anbetracht der tendenziellen Öffnung der Gesundheitsmärkte im EU-Raum lässt sich eine gewisse Zurückhaltung des BAG rechtfertigen. Hinsichtlich der Medikamente hat das BAG inzwischen die Kriterien festgelegt, unter welchen es nach Ablauf eines allfälligen Patentschutzes für das Originalpräparat parallelimportierte Medikamente in die Spezialitätenliste aufnehmen wird. Es geht davon aus, dass die Helsana parallelimportierte Medikamente nur in diesem Rahmen vergüten wird, womit sich Sanktionsmassnahmen erübrigen. Antwort des Bundesrates.
- Gemäss Artikel 34 KVG dürfen in der obligatorischen Krankenversicherung nur die in den Artikeln 25 bis 33 KVG bezeichneten Leistungen vergütet werden. Ausnahmsweise können auch die Kosten für Leistungen, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden, übernommen werden. In diesem Zusammenhang ersuche ich den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:1. Wie beurteilt er die Übernahme von Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für medizinische Leistungen, die im Ausland erbracht wurden, und zwar nicht aus medizinischen, sondern ausschliesslich aus wirtschaftlichen Gründen nicht im Rahmen eines Pilotprojekts für die Kostenübernahme für Leistungen im Ausland gemäss Artikel 36a KVV?2. Wie beurteilt er die Absicht eines Krankenversicherers, die Kosten für Medikamente, die nicht auf der Spezialitätenliste figurieren, zulasten der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen?3. Sind gegen Krankenversicherer, die gegen geltende Gesetzesvorschriften (Art. 34 KVG) und ihre Pflichten als Durchführungsorgane gemäss Artikel 92 KVG verstossen, Sanktionsmassnahmen geplant oder bereits eingeleitet?
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