Risikoausgleich in der Krankenversicherung mit Krankheitsfaktoren verbessern

ShortId
12.3815
Id
20123815
Updated
14.11.2025 08:09
Language
de
Title
Risikoausgleich in der Krankenversicherung mit Krankheitsfaktoren verbessern
AdditionalIndexing
2841;Medikamentenkonsum;Krankenversicherung;Krankheit;Risikodeckung
1
  • L04K01040109, Krankenversicherung
  • L05K1110011301, Risikodeckung
  • L03K010501, Krankheit
  • L06K010503010202, Medikamentenkonsum
PriorityCouncil1
Nationalrat
Texts
  • <p>Der Risikoausgleich "drei Tage Spitalaufenthalt im Vorjahr" wurde zusammen mit der Managed-Care-Vorlage von den Stimmbürgern abgelehnt.</p><p>Ein wirksamer Risikoausgleich ist aber notwendig, wenn das Mehrkrankenkassensystem beibehalten und das aggressive Abwerben von jungen gesunden Menschen als sogenannt "gute Risiken" durch Versicherungsmakler eingedämmt werden soll.</p><p>Da heute kein wirksamer Risikoausgleich besteht, werden Patientinnen und Patienten, die Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung erhalten, von den Krankenkassen ungleich behandelt. Die Kosten dieser Medikamente werden nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes übernommen. Die Artikel 71a und 7b KVV kann ohne Risikoausgleich nicht rechtmässig vollzogen werden. Die Patientinnen und Patienten sind dem Goodwill oder der Willkür ihrer Krankenkasse ausgeliefert.</p><p>Eine interne Studie über den Risikoausgleich einer renommierten Krankenkasse zeigt folgenden Wirkungsgrad: Die Versicherer profitieren je nach berücksichtigten Faktoren bis zu einer dreifach höheren Ausgleichszahlung.</p><p>- Status Quo; Differenzierung der Geschlechter und Alter = Wirkungsgrad 1;</p><p>- Risikoausgleich drei Tage Spitalaufenthalt im Vorjahr = Wirkungsgrad 2;</p><p>- Risikoausgleich mit Indikator Krankheit bzw. Morbidität = Wirkungsgrad 3.</p><p>Das Einbeziehen der Morbidität ist also sehr wirksam und kann durch das Erheben der Zahlungen für Medikamente einfach erhoben werden.</p><p>Teure, chronisch kranke Patienten werden nur selten hospitalisiert. Deshalb ist der Wirkungsgrad eines Risikoausgleichs basierend auf "drei Tage Spitalaufenthalt im Vorjahr", nicht zielführend.</p><p>Viele teure Patienten, wie z. B. Bluter, Hämodialyse- (Nierenwäsche) und Rheumapatienten benötigen keine Hospitalisation. Sie verursachen aber jährliche Kosten von 50 000 Franken, 80 000 Franken bzw. 25 000 Franken.</p>
  • <p>Im Risikoausgleich der sozialen Krankenversicherung wird seit dem 1. Januar 2012 zusätzlich zu den Faktoren Alter und Geschlecht das erhöhte Krankheitsrisiko berücksichtigt. Die Krankenversicherer werden für Versicherte, die im Vorjahr einen Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim von mindestens drei Nächten hatten, durch den Risikoausgleich besser entschädigt. Nicht beinhaltet ist jedoch ein Kriterium für ambulante Behandlungen.</p><p>Im Rahmen des Postulates der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates (04.061) 07.3769, "Einbezug eines Morbiditätsfaktors", hat der Bundesrat den Einbezug weiterer Morbiditätsfaktoren geprüft und dem Parlament in seinem Bericht vom 9. Dezember 2011 empfohlen, zur Ergänzung des geltenden Risikoausgleichs mittelfristig das zusätzliche Kriterium pharmazeutische Kostengruppen einzuführen. Die Berücksichtigung von pharmazeutischen Kostengruppen verbessert die Erklärungskraft des Modells stark, was dazu beiträgt, die Anreize zur Risikoselektion zu mindern. Da die Daten zur Bildung von pharmazeutischen Kostengruppen noch nicht in ausreichender Vollständigkeit und Qualität bei den Versicherern zur Verfügung stehen, schlug der Bundesrat - als Übergangsregelung - den Einbezug der Medikamentenausgaben im Vorjahr in den Risikoausgleich vor.</p><p>Der Bundesrat möchte eine Verfeinerung des Risikoausgleichs, wie sie die Motionäre vorschlagen, auch in seinen indirekten Gegenvorschlag zur Volksinitiative "für eine öffentliche Krankenkasse" aufnehmen. Der Bundesrat sieht diesen verfeinerten Ex-ante-Ausgleich jedoch in Kombination mit einem Ex-post-Ausgleich durch eine Rückversicherung für sehr hohe Kosten, welcher gleichzeitig eingeführt werden soll.</p><p>Mit der vorliegenden Motion wird das Anliegen aufgenommen, den Risikoausgleich mit einem zusätzlichen Faktor weiter zu verfeinern, der insbesondere die Krankheiten mit hohem Medikamentenbedarf berücksichtigt.</p> Der Bundesrat beantragt die Annahme der Motion.
  • <p>Der Bundesrat wird beauftragt, einen ergänzten Risikoausgleich auszuarbeiten. Dabei ist der Morbiditätsfaktor (Krankheitsfaktor) zu berücksichtigen. Dieser Faktor muss den Medikamentenbedarf der Versicherten und die sich daraus ergebenden Krankheitsbilder einbeziehen.</p>
  • Risikoausgleich in der Krankenversicherung mit Krankheitsfaktoren verbessern
State
Erledigt
Related Affairs
Drafts
  • Index
    0
    Texts
    • <p>Der Risikoausgleich "drei Tage Spitalaufenthalt im Vorjahr" wurde zusammen mit der Managed-Care-Vorlage von den Stimmbürgern abgelehnt.</p><p>Ein wirksamer Risikoausgleich ist aber notwendig, wenn das Mehrkrankenkassensystem beibehalten und das aggressive Abwerben von jungen gesunden Menschen als sogenannt "gute Risiken" durch Versicherungsmakler eingedämmt werden soll.</p><p>Da heute kein wirksamer Risikoausgleich besteht, werden Patientinnen und Patienten, die Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung erhalten, von den Krankenkassen ungleich behandelt. Die Kosten dieser Medikamente werden nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes übernommen. Die Artikel 71a und 7b KVV kann ohne Risikoausgleich nicht rechtmässig vollzogen werden. Die Patientinnen und Patienten sind dem Goodwill oder der Willkür ihrer Krankenkasse ausgeliefert.</p><p>Eine interne Studie über den Risikoausgleich einer renommierten Krankenkasse zeigt folgenden Wirkungsgrad: Die Versicherer profitieren je nach berücksichtigten Faktoren bis zu einer dreifach höheren Ausgleichszahlung.</p><p>- Status Quo; Differenzierung der Geschlechter und Alter = Wirkungsgrad 1;</p><p>- Risikoausgleich drei Tage Spitalaufenthalt im Vorjahr = Wirkungsgrad 2;</p><p>- Risikoausgleich mit Indikator Krankheit bzw. Morbidität = Wirkungsgrad 3.</p><p>Das Einbeziehen der Morbidität ist also sehr wirksam und kann durch das Erheben der Zahlungen für Medikamente einfach erhoben werden.</p><p>Teure, chronisch kranke Patienten werden nur selten hospitalisiert. Deshalb ist der Wirkungsgrad eines Risikoausgleichs basierend auf "drei Tage Spitalaufenthalt im Vorjahr", nicht zielführend.</p><p>Viele teure Patienten, wie z. B. Bluter, Hämodialyse- (Nierenwäsche) und Rheumapatienten benötigen keine Hospitalisation. Sie verursachen aber jährliche Kosten von 50 000 Franken, 80 000 Franken bzw. 25 000 Franken.</p>
    • <p>Im Risikoausgleich der sozialen Krankenversicherung wird seit dem 1. Januar 2012 zusätzlich zu den Faktoren Alter und Geschlecht das erhöhte Krankheitsrisiko berücksichtigt. Die Krankenversicherer werden für Versicherte, die im Vorjahr einen Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim von mindestens drei Nächten hatten, durch den Risikoausgleich besser entschädigt. Nicht beinhaltet ist jedoch ein Kriterium für ambulante Behandlungen.</p><p>Im Rahmen des Postulates der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates (04.061) 07.3769, "Einbezug eines Morbiditätsfaktors", hat der Bundesrat den Einbezug weiterer Morbiditätsfaktoren geprüft und dem Parlament in seinem Bericht vom 9. Dezember 2011 empfohlen, zur Ergänzung des geltenden Risikoausgleichs mittelfristig das zusätzliche Kriterium pharmazeutische Kostengruppen einzuführen. Die Berücksichtigung von pharmazeutischen Kostengruppen verbessert die Erklärungskraft des Modells stark, was dazu beiträgt, die Anreize zur Risikoselektion zu mindern. Da die Daten zur Bildung von pharmazeutischen Kostengruppen noch nicht in ausreichender Vollständigkeit und Qualität bei den Versicherern zur Verfügung stehen, schlug der Bundesrat - als Übergangsregelung - den Einbezug der Medikamentenausgaben im Vorjahr in den Risikoausgleich vor.</p><p>Der Bundesrat möchte eine Verfeinerung des Risikoausgleichs, wie sie die Motionäre vorschlagen, auch in seinen indirekten Gegenvorschlag zur Volksinitiative "für eine öffentliche Krankenkasse" aufnehmen. Der Bundesrat sieht diesen verfeinerten Ex-ante-Ausgleich jedoch in Kombination mit einem Ex-post-Ausgleich durch eine Rückversicherung für sehr hohe Kosten, welcher gleichzeitig eingeführt werden soll.</p><p>Mit der vorliegenden Motion wird das Anliegen aufgenommen, den Risikoausgleich mit einem zusätzlichen Faktor weiter zu verfeinern, der insbesondere die Krankheiten mit hohem Medikamentenbedarf berücksichtigt.</p> Der Bundesrat beantragt die Annahme der Motion.
    • <p>Der Bundesrat wird beauftragt, einen ergänzten Risikoausgleich auszuarbeiten. Dabei ist der Morbiditätsfaktor (Krankheitsfaktor) zu berücksichtigen. Dieser Faktor muss den Medikamentenbedarf der Versicherten und die sich daraus ergebenden Krankheitsbilder einbeziehen.</p>
    • Risikoausgleich in der Krankenversicherung mit Krankheitsfaktoren verbessern

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