Prävention und Leistungssteuerung in der Krankenversicherung

ShortId
14.3862
Id
20143862
Updated
28.07.2023 06:27
Language
de
Title
Prävention und Leistungssteuerung in der Krankenversicherung
AdditionalIndexing
2841;Versicherungsleistung;Prävention;Krankenversicherung
1
  • L04K01040109, Krankenversicherung
  • L05K1110011304, Versicherungsleistung
  • L05K0105050702, Prävention
PriorityCouncil1
Nationalrat
Texts
  • <p>Im Abstimmungskampf über die Einheitskasse wurde die Suva von den Befürwortern regelmässig als Vorbild und Garant für eine qualitativ gute und kosteneffiziente Gesundheitsversorgung zitiert. Namentlich die Präventionsmassnahmen sowie die Leistungssteuerung der Suva wurden als vorbildlich bezeichnet. Verschwiegen wurde dabei, dass das Unfallversicherungsgesetz den Versicherern - den privaten Anbietern wie der Suva - ganz andere Möglichkeiten bietet, als es das Krankenversicherungsgesetz tut. Beim UVG gilt das Naturalleistungsprinzip und in der Krankenversicherung das Kostenrückerstattungsprinzip. Der bedeutende Unterschied liegt darin, dass die Unfallversicherer Leistungen finanzieren und diese mitsteuern können, während die Krankenversicherung primär die verrechneten Kosten zurückerstatten müssen. Gemäss KVG dürfen nur ganz begrenzt Massnahmen der Prävention finanziert werden, und eine Leistungssteuerung ist praktisch ausgeschlossen.</p><p>Es ist daher zu prüfen, ob und in welchem Umfang Elemente des UVG in das KVG übernommen werden könnten, um den Krankenversicherern mehr Handlungsspielraum bei der Prävention und Leistungssteuerung zu geben. Dabei sollen die Vor- und Nachteile für unser Versorgungssystem, für Versicherte und Patienten sowie für die Leistungserbringer aufgezeigt werden.</p>
  • <p>Werden die sozialversicherungsrechtlichen Leistungen wie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Kostenrückerstattungsprinzip erbracht, ist die versicherte Person Schuldnerin gegenüber dem Leistungserbringer. Sie hat jedoch Anspruch darauf, dass der Versicherungsträger ihr diese Kosten ersetzt. Nach dem Naturalleistungsprinzip ist hingegen der betreffende Versicherungsträger Schuldner der infrage stehenden Leistung. Das Naturalleistungsprinzip gilt in der Invalidenversicherung, der Unfallversicherung nach UVG und der Militärversicherung. Innerhalb des Naturalleistungssystems kann unterschieden werden, ob der Versicherungsträger die Leistung in natura erbringt (etwa durch Heilbehandlung in einer stationären Einrichtung des betreffenden Versicherungsträgers) oder ob er dies einem Leistungserbringer überträgt. Der Versicherer kann damit direkt Einfluss auf den Ablauf sowie auf die Entwicklung von Behandlungen und medizinischen Massnahmen nehmen.</p><p>Das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) definiert in den Artikeln 3 und 4, was ein Unfall ist und was eine Krankheit. Gemäss dieser Definition ist der Unfall ein klar begrenztes Ereignis, während die Krankheit alle anderen Beeinträchtigungen der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls sind, umfasst. In der Krankenversicherung besteht im Gegensatz zur Unfallversicherung kein klar abgrenzbares Ereignis mit Schadenfolge, für dessen Behebung der Versicherer eine Verantwortung übernehmen muss und dessen Kostenfolgen er bei der Bezahlung von Taggeldern oder Renten zu tragen hat. Es besteht in diesem Sinne keine Resultatverantwortung. Die menschliche Gesundheit ist zu komplex, um die Verbesserung bzw. Verschlechterung des Gesundheitszustandes während der Versicherungsdauer bei einem Krankenversicherer klar abgrenzen und den Versicherer dafür wirtschaftlich haftbar machen zu können. Wenn aber nicht klar ist, wofür Kosten rückerstattet werden, kann dem Versicherer auch keine Verantwortung für Art und Umfang der erbrachten Leistung übertragen werden. Es bleibt nichts anderes übrig, als den Umfang des Schadens anhand der bezogenen Leistungen festzustellen.</p><p>Aus all diesen Gründen kann gesagt werden, dass die Erstattungsprinzipien im Bereich des UVG und des KVG aus gutem Grunde unterschiedlich sind und nicht einfach auf den anderen Sozialversicherungszweig übertragen werden können.</p><p>UVG-Versicherte haben des Weiteren weder die freie Arztwahl noch die freie Spitalwahl, dies im Gegensatz zu den Krankenversicherten, welche im heutigen System ihre Leistungserbringer selber wählen können, sofern sie sich nicht freiwillig für ein Managed-Care-System entschieden haben. Wie wichtig dem Schweizervolk die freie Arzt- und Spitalwahl ist, hat im Juni 2012 das eindeutige Nein zur Managed-Care-Vorlage gezeigt.</p> Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.
  • <p>Der Bundesrat wird beauftragt, in einem Bericht aufzuzeigen, wie sich ein Systemwechsel in der Krankenversicherung vom Kostenrückerstattungsprinzip zum Naturalleistungsprinzip (wie es im UVG gilt) auf die Gesundheitsversorgung bezüglich Versorgungsqualität und Kosteneffizienz auswirken würde. Dabei sind insbesondere die Wirkungen einer besseren Steuerung der Leistungen durch die Krankenversicherer sowie ein grösseres Engagement im Bereich der Prävention durch die Krankenversicherer aufzuzeigen.</p>
  • Prävention und Leistungssteuerung in der Krankenversicherung
State
Erledigt
Related Affairs
Drafts
  • Index
    0
    Texts
    • <p>Im Abstimmungskampf über die Einheitskasse wurde die Suva von den Befürwortern regelmässig als Vorbild und Garant für eine qualitativ gute und kosteneffiziente Gesundheitsversorgung zitiert. Namentlich die Präventionsmassnahmen sowie die Leistungssteuerung der Suva wurden als vorbildlich bezeichnet. Verschwiegen wurde dabei, dass das Unfallversicherungsgesetz den Versicherern - den privaten Anbietern wie der Suva - ganz andere Möglichkeiten bietet, als es das Krankenversicherungsgesetz tut. Beim UVG gilt das Naturalleistungsprinzip und in der Krankenversicherung das Kostenrückerstattungsprinzip. Der bedeutende Unterschied liegt darin, dass die Unfallversicherer Leistungen finanzieren und diese mitsteuern können, während die Krankenversicherung primär die verrechneten Kosten zurückerstatten müssen. Gemäss KVG dürfen nur ganz begrenzt Massnahmen der Prävention finanziert werden, und eine Leistungssteuerung ist praktisch ausgeschlossen.</p><p>Es ist daher zu prüfen, ob und in welchem Umfang Elemente des UVG in das KVG übernommen werden könnten, um den Krankenversicherern mehr Handlungsspielraum bei der Prävention und Leistungssteuerung zu geben. Dabei sollen die Vor- und Nachteile für unser Versorgungssystem, für Versicherte und Patienten sowie für die Leistungserbringer aufgezeigt werden.</p>
    • <p>Werden die sozialversicherungsrechtlichen Leistungen wie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Kostenrückerstattungsprinzip erbracht, ist die versicherte Person Schuldnerin gegenüber dem Leistungserbringer. Sie hat jedoch Anspruch darauf, dass der Versicherungsträger ihr diese Kosten ersetzt. Nach dem Naturalleistungsprinzip ist hingegen der betreffende Versicherungsträger Schuldner der infrage stehenden Leistung. Das Naturalleistungsprinzip gilt in der Invalidenversicherung, der Unfallversicherung nach UVG und der Militärversicherung. Innerhalb des Naturalleistungssystems kann unterschieden werden, ob der Versicherungsträger die Leistung in natura erbringt (etwa durch Heilbehandlung in einer stationären Einrichtung des betreffenden Versicherungsträgers) oder ob er dies einem Leistungserbringer überträgt. Der Versicherer kann damit direkt Einfluss auf den Ablauf sowie auf die Entwicklung von Behandlungen und medizinischen Massnahmen nehmen.</p><p>Das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) definiert in den Artikeln 3 und 4, was ein Unfall ist und was eine Krankheit. Gemäss dieser Definition ist der Unfall ein klar begrenztes Ereignis, während die Krankheit alle anderen Beeinträchtigungen der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls sind, umfasst. In der Krankenversicherung besteht im Gegensatz zur Unfallversicherung kein klar abgrenzbares Ereignis mit Schadenfolge, für dessen Behebung der Versicherer eine Verantwortung übernehmen muss und dessen Kostenfolgen er bei der Bezahlung von Taggeldern oder Renten zu tragen hat. Es besteht in diesem Sinne keine Resultatverantwortung. Die menschliche Gesundheit ist zu komplex, um die Verbesserung bzw. Verschlechterung des Gesundheitszustandes während der Versicherungsdauer bei einem Krankenversicherer klar abgrenzen und den Versicherer dafür wirtschaftlich haftbar machen zu können. Wenn aber nicht klar ist, wofür Kosten rückerstattet werden, kann dem Versicherer auch keine Verantwortung für Art und Umfang der erbrachten Leistung übertragen werden. Es bleibt nichts anderes übrig, als den Umfang des Schadens anhand der bezogenen Leistungen festzustellen.</p><p>Aus all diesen Gründen kann gesagt werden, dass die Erstattungsprinzipien im Bereich des UVG und des KVG aus gutem Grunde unterschiedlich sind und nicht einfach auf den anderen Sozialversicherungszweig übertragen werden können.</p><p>UVG-Versicherte haben des Weiteren weder die freie Arztwahl noch die freie Spitalwahl, dies im Gegensatz zu den Krankenversicherten, welche im heutigen System ihre Leistungserbringer selber wählen können, sofern sie sich nicht freiwillig für ein Managed-Care-System entschieden haben. Wie wichtig dem Schweizervolk die freie Arzt- und Spitalwahl ist, hat im Juni 2012 das eindeutige Nein zur Managed-Care-Vorlage gezeigt.</p> Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.
    • <p>Der Bundesrat wird beauftragt, in einem Bericht aufzuzeigen, wie sich ein Systemwechsel in der Krankenversicherung vom Kostenrückerstattungsprinzip zum Naturalleistungsprinzip (wie es im UVG gilt) auf die Gesundheitsversorgung bezüglich Versorgungsqualität und Kosteneffizienz auswirken würde. Dabei sind insbesondere die Wirkungen einer besseren Steuerung der Leistungen durch die Krankenversicherer sowie ein grösseres Engagement im Bereich der Prävention durch die Krankenversicherer aufzuzeigen.</p>
    • Prävention und Leistungssteuerung in der Krankenversicherung

Back to List