Fehlende Vergütung darf Einsatz besserer medizinischer Methoden gemäss geltenden Guidelines nicht verhindern

ShortId
16.4033
Id
20164033
Updated
28.07.2023 04:41
Language
de
Title
Fehlende Vergütung darf Einsatz besserer medizinischer Methoden gemäss geltenden Guidelines nicht verhindern
AdditionalIndexing
2841
1
PriorityCouncil1
Nationalrat
Texts
  • <p>Das Tarifsystem Swiss DRG beurteilt die Aufnahme neuer Methoden anhand von statistischen Kriterien ohne Einbezug klinischer oder gesundheitsökonomischer Aspekte. So kann es z. B. die Diagnostik zur Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) nicht abbilden, die bei Patienten mit verengten Herzgefässen das Risiko für Tod, Infarkt und erneute Gefässverengung um 30 Prozent reduziert und die Kosten deutlich senkt. Ohne Vergütung wird FFR nur in 10 Prozent der Fälle eingesetzt, für welche die medizinischen Guidelines den Einsatz mit höchster Empfehlungsstufe und der höchsten Evidenzklasse empfehlen. Die vorgesehene Alternative der Direktverhandlung zwischen den Tarifpartnern zeigt sich in der Praxis als untauglich, eine neue Methode allen Patienten zugänglich zu machen. Methoden, die eine bessere Medizin ermöglichen, dürfen nicht durch fehlende Vergütung verhindert werden.</p>
  • <p>1./2. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sieht in Artikel 49 Absatz 2 vor, dass die Tarifpartner gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation einsetzen, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der einheitlichen Tarifstrukturen der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus zuständig ist. Zu diesem Zweck haben die Verbände der Tarifpartner (Santésuisse und H plus - Die Spitäler der Schweiz) zusammen mit der Gesundheitsdirektorenkonferenz und der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) die gemeinnützige Aktiengesellschaft Swiss DRG gegründet. Diese stellt in einem jährlichen Rhythmus neue Swiss-DRG-Tarifstrukturversionen für den stationären akutsomatischen Bereich zur Verfügung. Die Tarifstruktur legt datengestützt fest, wie verschiedene Leistungen (z. B. eine Knieoperation gegenüber einer Blinddarmentfernung) relativ zueinander entschädigt werden.</p><p>In der Tat kann von der Beantragung eines neuen CHOP-Codes (Schweizerische Operationsklassifikation) bis zur Berücksichtigung in einer neuen Tarifstrukturversion eine Abbildungslücke von über fünf Jahren entstehen. Davon fallen über drei Jahre auf die Zeit zwischen dem Jahr der Datenerhebung bei den Spitälern und dem Jahr der jeweiligen Abrechnungsversion. Diese Zeitspanne liegt ausserhalb des Einflusses des Bundesamtes für Statistik, welches wie bisher bestrebt ist, CHOP-Anträge im Sinne der Interpellation im Folgejahr umzusetzen. Vielmehr wird die genannte Dauer von über fünf Jahren massgeblich dadurch beeinflusst, dass die Spitäler die Leistungskodierung und Kostenermittlung mit einem neuen CHOP-Code durchführen müssen und die Daten in die Weiterentwicklung der Struktur durch die Swiss DRG AG einfliessen.</p><p>3./4. Der Abbildungsprozess verhindert grundsätzlich nicht die Berücksichtigung neuer Behandlungs- und Untersuchungsmethoden in der Vergütung. Der Bundesrat hat im Rahmen seiner Genehmigungskompetenz der gesamtschweizerischen Tarifstruktur Swiss DRG bereits bei Einführung der Tarifstruktur Swiss DRG festgehalten, dass diese keine umfassende und abschliessende Aufführung der ärztlichen Leistungen enthält (Art. 25 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 33 Abs. 1 KVG) und somit die Genehmigung ausdrücklich unter Vorbehalt von Artikel 33 KVG erfolgt. Grundsätzlich gilt somit das Vertrauensprinzip für ärztliche Leistungen, wonach der Pflichtleistungscharakter von diagnostischen und therapeutischen Leistungen implizit vermutet wird. Einschränkungen in Bezug auf die Leistungspflicht sind, wie der Bundesrat bereits hinsichtlich des Grundsatzes der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erläuterte (vgl. beispielsweise Interpellationen 13.4041 und 14.3554 sowie Motionen 09.3673 und 09.3717), im Anhang 1 zur Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (SR 832.112.31) genannt. Eine Abgeltung von neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethoden steht somit unter dem Vorbehalt, dass die Leistungen die KVG-Kriterien, d. h. insbesondere WZW, erfüllen und es sich nicht um Forschung handelt.</p><p>Im Rahmen der gesetzlich verankerten Tarifautonomie obliegt es in erster Stelle den Tarifpartnern zu entscheiden, ob und in welcher Form separate Vergütungen von nicht in der Tarifstruktur abgebildeten Leistungen angebracht sind. Dabei gilt es zum einen zu berücksichtigen, dass das Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 11. September 2014 (C-2283/2013, C-3617/2013) festgehalten hat, dass in Einzelfällen die Tarifpartner (und die Kantonsregierungen) bei der spitalindividuellen Vereinbarung oder Festsetzung der Basisfallwerte unter Umständen spitalindividuelle Besonderheiten berücksichtigen müssen (Erwägungen 4.10 und 6.8). Zum andern können neue Behandlungs- und Untersuchungsmethoden auch einen Produktivitätsgewinn bewirken, welcher konsequenterweise den Kostenträgern weitergegeben werden müsste bzw. allfällige Mehrkosten unter den neuen Methoden ausgleichen könnte. Der Bundesrat ist angesichts dieser Situation der Meinung, dass die Revision der Spitalfinanzierung den Einsatz einer besseren medizinischen Methode nicht beeinträchtigt.</p> Antwort des Bundesrates.
  • <p>Das Fallpauschalensystem Swiss DRG zur Vergütung stationärer Behandlungskosten soll die Aufnahme von innovativen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden schnellstmöglich gewährleisten. Der aktuelle Abbildungsprozess verzögert aber die Vergütung um fünf Jahre. Zurzeit bleiben darüber hinaus zahlreiche Anträge auf einen Prozedurencode (CHOP) beim Bundesamt für Statistik (BFS) unbearbeitet, was die Wartezeit um mindestens ein weiteres Jahr verlängert. Über eine Aufnahme in den DRG-Katalog Swiss DRG entscheidet nicht die Wirksamkeit oder Kosteneffizienz einer neuen Methode, sondern ausschliesslich die Wirkung auf die statistische Güte des Swiss-DRG-Systems. Überbrückungsmassnahmen wie Analogkodierung oder Vergütung ausserhalb der Tarifstruktur durch Tarifverträge zwischen den Tarifpartnern sind in den meisten Fällen nicht umsetzbar. In diesem Zusammenhang bitte ich den Bundesrat, folgende Fragen zu beantworten:</p><p>1. Wie gedenkt er eine schnellstmögliche Abbildung neuer Methoden unter Swiss DRG zu gewährleisten?</p><p>2. Bis wann wird er das BFS mit den nötigen Ressourcen ausstatten oder die Verfahren vereinfachen, um CHOP-Anträge im Folgejahr umzusetzen?</p><p>3. Wie wird sichergestellt, dass medizinische Qualität höher gewertet wird als statistische Gütekriterien eines Tarifsystems?</p><p>4. Welche Überbrückungslösung könnte zur raschen Vergütung (Fast Track) mindestens jener neuen Methoden entwickelt werden, deren Wirksamkeit und Zweckmässigkeit gemäss internationalen medizinischen Richtlinien unbestritten ist und für die es deshalb eine klare Anwendungsempfehlung gibt?</p>
  • Fehlende Vergütung darf Einsatz besserer medizinischer Methoden gemäss geltenden Guidelines nicht verhindern
State
Erledigt
Related Affairs
Drafts
  • Index
    0
    Texts
    • <p>Das Tarifsystem Swiss DRG beurteilt die Aufnahme neuer Methoden anhand von statistischen Kriterien ohne Einbezug klinischer oder gesundheitsökonomischer Aspekte. So kann es z. B. die Diagnostik zur Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) nicht abbilden, die bei Patienten mit verengten Herzgefässen das Risiko für Tod, Infarkt und erneute Gefässverengung um 30 Prozent reduziert und die Kosten deutlich senkt. Ohne Vergütung wird FFR nur in 10 Prozent der Fälle eingesetzt, für welche die medizinischen Guidelines den Einsatz mit höchster Empfehlungsstufe und der höchsten Evidenzklasse empfehlen. Die vorgesehene Alternative der Direktverhandlung zwischen den Tarifpartnern zeigt sich in der Praxis als untauglich, eine neue Methode allen Patienten zugänglich zu machen. Methoden, die eine bessere Medizin ermöglichen, dürfen nicht durch fehlende Vergütung verhindert werden.</p>
    • <p>1./2. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sieht in Artikel 49 Absatz 2 vor, dass die Tarifpartner gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation einsetzen, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der einheitlichen Tarifstrukturen der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus zuständig ist. Zu diesem Zweck haben die Verbände der Tarifpartner (Santésuisse und H plus - Die Spitäler der Schweiz) zusammen mit der Gesundheitsdirektorenkonferenz und der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) die gemeinnützige Aktiengesellschaft Swiss DRG gegründet. Diese stellt in einem jährlichen Rhythmus neue Swiss-DRG-Tarifstrukturversionen für den stationären akutsomatischen Bereich zur Verfügung. Die Tarifstruktur legt datengestützt fest, wie verschiedene Leistungen (z. B. eine Knieoperation gegenüber einer Blinddarmentfernung) relativ zueinander entschädigt werden.</p><p>In der Tat kann von der Beantragung eines neuen CHOP-Codes (Schweizerische Operationsklassifikation) bis zur Berücksichtigung in einer neuen Tarifstrukturversion eine Abbildungslücke von über fünf Jahren entstehen. Davon fallen über drei Jahre auf die Zeit zwischen dem Jahr der Datenerhebung bei den Spitälern und dem Jahr der jeweiligen Abrechnungsversion. Diese Zeitspanne liegt ausserhalb des Einflusses des Bundesamtes für Statistik, welches wie bisher bestrebt ist, CHOP-Anträge im Sinne der Interpellation im Folgejahr umzusetzen. Vielmehr wird die genannte Dauer von über fünf Jahren massgeblich dadurch beeinflusst, dass die Spitäler die Leistungskodierung und Kostenermittlung mit einem neuen CHOP-Code durchführen müssen und die Daten in die Weiterentwicklung der Struktur durch die Swiss DRG AG einfliessen.</p><p>3./4. Der Abbildungsprozess verhindert grundsätzlich nicht die Berücksichtigung neuer Behandlungs- und Untersuchungsmethoden in der Vergütung. Der Bundesrat hat im Rahmen seiner Genehmigungskompetenz der gesamtschweizerischen Tarifstruktur Swiss DRG bereits bei Einführung der Tarifstruktur Swiss DRG festgehalten, dass diese keine umfassende und abschliessende Aufführung der ärztlichen Leistungen enthält (Art. 25 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 33 Abs. 1 KVG) und somit die Genehmigung ausdrücklich unter Vorbehalt von Artikel 33 KVG erfolgt. Grundsätzlich gilt somit das Vertrauensprinzip für ärztliche Leistungen, wonach der Pflichtleistungscharakter von diagnostischen und therapeutischen Leistungen implizit vermutet wird. Einschränkungen in Bezug auf die Leistungspflicht sind, wie der Bundesrat bereits hinsichtlich des Grundsatzes der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erläuterte (vgl. beispielsweise Interpellationen 13.4041 und 14.3554 sowie Motionen 09.3673 und 09.3717), im Anhang 1 zur Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (SR 832.112.31) genannt. Eine Abgeltung von neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethoden steht somit unter dem Vorbehalt, dass die Leistungen die KVG-Kriterien, d. h. insbesondere WZW, erfüllen und es sich nicht um Forschung handelt.</p><p>Im Rahmen der gesetzlich verankerten Tarifautonomie obliegt es in erster Stelle den Tarifpartnern zu entscheiden, ob und in welcher Form separate Vergütungen von nicht in der Tarifstruktur abgebildeten Leistungen angebracht sind. Dabei gilt es zum einen zu berücksichtigen, dass das Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 11. September 2014 (C-2283/2013, C-3617/2013) festgehalten hat, dass in Einzelfällen die Tarifpartner (und die Kantonsregierungen) bei der spitalindividuellen Vereinbarung oder Festsetzung der Basisfallwerte unter Umständen spitalindividuelle Besonderheiten berücksichtigen müssen (Erwägungen 4.10 und 6.8). Zum andern können neue Behandlungs- und Untersuchungsmethoden auch einen Produktivitätsgewinn bewirken, welcher konsequenterweise den Kostenträgern weitergegeben werden müsste bzw. allfällige Mehrkosten unter den neuen Methoden ausgleichen könnte. Der Bundesrat ist angesichts dieser Situation der Meinung, dass die Revision der Spitalfinanzierung den Einsatz einer besseren medizinischen Methode nicht beeinträchtigt.</p> Antwort des Bundesrates.
    • <p>Das Fallpauschalensystem Swiss DRG zur Vergütung stationärer Behandlungskosten soll die Aufnahme von innovativen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden schnellstmöglich gewährleisten. Der aktuelle Abbildungsprozess verzögert aber die Vergütung um fünf Jahre. Zurzeit bleiben darüber hinaus zahlreiche Anträge auf einen Prozedurencode (CHOP) beim Bundesamt für Statistik (BFS) unbearbeitet, was die Wartezeit um mindestens ein weiteres Jahr verlängert. Über eine Aufnahme in den DRG-Katalog Swiss DRG entscheidet nicht die Wirksamkeit oder Kosteneffizienz einer neuen Methode, sondern ausschliesslich die Wirkung auf die statistische Güte des Swiss-DRG-Systems. Überbrückungsmassnahmen wie Analogkodierung oder Vergütung ausserhalb der Tarifstruktur durch Tarifverträge zwischen den Tarifpartnern sind in den meisten Fällen nicht umsetzbar. In diesem Zusammenhang bitte ich den Bundesrat, folgende Fragen zu beantworten:</p><p>1. Wie gedenkt er eine schnellstmögliche Abbildung neuer Methoden unter Swiss DRG zu gewährleisten?</p><p>2. Bis wann wird er das BFS mit den nötigen Ressourcen ausstatten oder die Verfahren vereinfachen, um CHOP-Anträge im Folgejahr umzusetzen?</p><p>3. Wie wird sichergestellt, dass medizinische Qualität höher gewertet wird als statistische Gütekriterien eines Tarifsystems?</p><p>4. Welche Überbrückungslösung könnte zur raschen Vergütung (Fast Track) mindestens jener neuen Methoden entwickelt werden, deren Wirksamkeit und Zweckmässigkeit gemäss internationalen medizinischen Richtlinien unbestritten ist und für die es deshalb eine klare Anwendungsempfehlung gibt?</p>
    • Fehlende Vergütung darf Einsatz besserer medizinischer Methoden gemäss geltenden Guidelines nicht verhindern

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