Berücksichtigung aller Medikamente der pharmazeutischen Kostengruppen (PCG-Liste) im Risikoausgleich

ShortId
19.3891
Id
20193891
Updated
28.07.2023 02:25
Language
de
Title
Berücksichtigung aller Medikamente der pharmazeutischen Kostengruppen (PCG-Liste) im Risikoausgleich
AdditionalIndexing
2841
1
PriorityCouncil1
Nationalrat
Texts
  • <p>Für einen gut wirksamen und nicht manipulationsanfälligen Risikoausgleich ist es unerlässlich, alle Versicherten, die im ambulanten Bereich hohe Kosten verursachen, möglichst genau zu erfassen. Der Bundesrat hat deshalb den Morbiditätsindikator PCG in den Risikoausgleich der Krankenversicherung einbezogen. Mit diesem zusätzlichen Indikator werden negative Kostenanreize eliminiert. Personen, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen lässt, werden erfasst, und die Versicherer mit solchen Versicherten werden differenzierter entlastet. Gemäss bundesrätlicher Verordnung wird der Indikator PCG erstmals bei der Datenlieferung und der Berechnung für den Risikoausgleich 2020 angewandt. </p><p>Es zeigt sich nun aber, dass unter Umständen besonders teure Medikamente für die PCG nicht berücksichtigt werden. Dabei gibt es drei unterschiedliche Konstellationen:</p><p>1. Off-Label Use gemäss den Artikeln 71b und 71c KVV </p><p>2. Nicht auf der Spezialitätenliste (SL) gelistete Grosspackungen (Grand-frère-Packungen)</p><p>3. Medikamente, welche einem in der Schweiz zugelassenen Medikament entsprechen, aber im Ausland bezogen werden (beispielsweise bei einem Notfall oder Versorgungsengpässen in der Schweiz)</p><p>Bei allen Kategorien geht es um vulnerable Patientengruppen, welche auf entsprechende Medikamente angewiesen sind. Weil diese Medikamente nicht in der SL aufgeführt sind, werden sie für den Risikoausgleich nicht berücksichtigt. Das muss geändert werden, zumal entsprechende Medikamente zunehmen.</p><p>Massgebend für den Risikoausgleich müssen grundsätzlich alle Medikamente sein, welche die Krankenversicherer aus der OKP bezahlen. Relevant für den Risikoausgleich ist letztlich die Vergütung durch die OKP und nicht die Auflistung einzelner Packungen auf der Spezialitätenliste. Wenn diese Medikamente, insbesondere teure Off-Label-Produkte, nicht in den Risikoausgleich einfliessen, fördert dies die Risikoselektion und mindert den Zugang zu diesen Medikamenten.</p>
  • <p>Der Risikoausgleich wird ab dem 1. Januar 2020 mit dem Morbiditätsindikator pharmazeutische Kostengruppen (PCG) verfeinert. Eine PCG ist eine Gruppe von Arzneimitteln, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung eines bestimmten, besonders kostenintensiven Krankheitsbildes eingesetzt werden. </p><p>Das Eidgenössische Departement des Innern erstellt eine Liste der PCG. Die definitive PCG-Liste für den Risikoausgleich 2020 umfasst 35 PCG. Weil laufend neue Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen auf den Markt kommen, werden die Arzneimittel auf der PCG-Liste vor der Berechnung des Risikoausgleichs 2020 nochmals aktualisiert.</p><p>In PCG sollen jene Versicherten eingeteilt werden, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen lässt, die im Folgejahr hohe Kosten für die OKP erwarten lassen, sogenannte hohe Risiken. Versicherer mit hohem Anteil an solchen Versicherten sollen differenzierter entlastet werden. Der Ausgleich der unterschiedlichen Risiken in den Beständen der Versicherer wie auch die effiziente Mittelverwendung kann damit gestärkt werden. Der Indikator ist nicht manipulationsanfällig und die Risikoselektion kann vermindert werden. </p><p>Der Risikoausgleich wird im Jahr 2020 erstmals mit PCG berechnet. Nach der Verordnung über den Risikoausgleich vom 19. Oktober 2016 (Vora, SR 832.112.1, in Kraft ab 1. Januar 2020) werden für die Einteilung in eine PCG nur Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind, berücksichtigt. Die in der SL gelisteten Arzneimittel sind über die weltweit geltende Handelsnummer (Global Trade Item Number, GTIN-Code) und/oder den Pharmacode eindeutig identifizierbar und entsprechen der in der Schweiz zugelassenen Version eines Produktes. </p><p>Die Motion verlangt die Berücksichtigung sämtlicher Arzneimittel, die von der OKP übernommen werden, bei den PCG. Die Motionärin hebt drei Konstellationen hervor, die ihres Erachtens besonders im Vordergrund stehen, weil vulnerable Versichertengruppen mit sehr hohen Medikamentenkosten betroffen seien. </p><p>1. Der Off-Label Use nach den Artikeln 71b und 71c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102): Die Erfassung dieser Arzneimittel ist aus mehreren Gründen kaum möglich und nicht angezeigt. So handelt es sich insbesondere um sehr kleine Patientengruppen, bei welchen es statistisch nicht möglich ist, die Zusatzkosten, welche durch Krankheit entstehen, stabil zu ermitteln. Die Ausgleichszahlungen würden dann stark durch Zufallsschwankungen verändert, was nicht das Ziel des Risikoausgleichs ist und die Planungssicherheit für die Versicherer reduzieren würde. </p><p>2. Nicht auf der SL gelistete Grosspackungen: Das Problem der Grosspackungen, die bisher nicht auf der SL gelistet sind und die deshalb auch bei den PCG nicht berücksichtigt werden, wird angegangen. Das Bundesamt für Gesundheit wird die betroffenen Pharmaunternehmen kontaktieren und einladen, die Grosspackungen zu den bisher vergüteten Preisen zur Aufnahme in die SL anzumelden. Der Bundesrat geht davon aus, dass die Pharmaunternehmen an einer entsprechenden Lösung interessiert sind (weitere Ausführungen in den Antworten des Bundesrates auf die Interpellationen Hardegger 19.3476 und Heim 19.3489).</p><p>3. Arzneimittel, die einem in der Schweiz zugelassenen Arzneimittel entsprechen, aber im Ausland bezogen werden, beispielsweise im Notfall oder bei Versorgungsengpässen in der Schweiz: Im Ausland abgegebene Arzneimittel erfüllen mehrere Voraussetzungen für die Berücksichtigung bei den PCG nicht. Sowohl die Abgabe im Notfall wie die Abgabe bei Versorgungsengpässen betreffen grundsätzlich Ausnahmesituationen. Die Nichtberücksichtigung bei den PCG hat nach Ansicht des Bundesrates keine grossen Auswirkungen.</p> Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.
  • <p>Der Bundesrat wird beauftragt, die einschlägigen Bestimmungen so anzupassen, dass sämtliche Medikamentenpackungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden, auch für den Morbiditätsindikator pharmazeutischer Kostengruppen (PCG) im Risikoausgleich mitberücksichtigt werden.</p>
  • Berücksichtigung aller Medikamente der pharmazeutischen Kostengruppen (PCG-Liste) im Risikoausgleich
State
Erledigt
Related Affairs
Drafts
  • Index
    0
    Texts
    • <p>Für einen gut wirksamen und nicht manipulationsanfälligen Risikoausgleich ist es unerlässlich, alle Versicherten, die im ambulanten Bereich hohe Kosten verursachen, möglichst genau zu erfassen. Der Bundesrat hat deshalb den Morbiditätsindikator PCG in den Risikoausgleich der Krankenversicherung einbezogen. Mit diesem zusätzlichen Indikator werden negative Kostenanreize eliminiert. Personen, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen lässt, werden erfasst, und die Versicherer mit solchen Versicherten werden differenzierter entlastet. Gemäss bundesrätlicher Verordnung wird der Indikator PCG erstmals bei der Datenlieferung und der Berechnung für den Risikoausgleich 2020 angewandt. </p><p>Es zeigt sich nun aber, dass unter Umständen besonders teure Medikamente für die PCG nicht berücksichtigt werden. Dabei gibt es drei unterschiedliche Konstellationen:</p><p>1. Off-Label Use gemäss den Artikeln 71b und 71c KVV </p><p>2. Nicht auf der Spezialitätenliste (SL) gelistete Grosspackungen (Grand-frère-Packungen)</p><p>3. Medikamente, welche einem in der Schweiz zugelassenen Medikament entsprechen, aber im Ausland bezogen werden (beispielsweise bei einem Notfall oder Versorgungsengpässen in der Schweiz)</p><p>Bei allen Kategorien geht es um vulnerable Patientengruppen, welche auf entsprechende Medikamente angewiesen sind. Weil diese Medikamente nicht in der SL aufgeführt sind, werden sie für den Risikoausgleich nicht berücksichtigt. Das muss geändert werden, zumal entsprechende Medikamente zunehmen.</p><p>Massgebend für den Risikoausgleich müssen grundsätzlich alle Medikamente sein, welche die Krankenversicherer aus der OKP bezahlen. Relevant für den Risikoausgleich ist letztlich die Vergütung durch die OKP und nicht die Auflistung einzelner Packungen auf der Spezialitätenliste. Wenn diese Medikamente, insbesondere teure Off-Label-Produkte, nicht in den Risikoausgleich einfliessen, fördert dies die Risikoselektion und mindert den Zugang zu diesen Medikamenten.</p>
    • <p>Der Risikoausgleich wird ab dem 1. Januar 2020 mit dem Morbiditätsindikator pharmazeutische Kostengruppen (PCG) verfeinert. Eine PCG ist eine Gruppe von Arzneimitteln, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung eines bestimmten, besonders kostenintensiven Krankheitsbildes eingesetzt werden. </p><p>Das Eidgenössische Departement des Innern erstellt eine Liste der PCG. Die definitive PCG-Liste für den Risikoausgleich 2020 umfasst 35 PCG. Weil laufend neue Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen auf den Markt kommen, werden die Arzneimittel auf der PCG-Liste vor der Berechnung des Risikoausgleichs 2020 nochmals aktualisiert.</p><p>In PCG sollen jene Versicherten eingeteilt werden, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen lässt, die im Folgejahr hohe Kosten für die OKP erwarten lassen, sogenannte hohe Risiken. Versicherer mit hohem Anteil an solchen Versicherten sollen differenzierter entlastet werden. Der Ausgleich der unterschiedlichen Risiken in den Beständen der Versicherer wie auch die effiziente Mittelverwendung kann damit gestärkt werden. Der Indikator ist nicht manipulationsanfällig und die Risikoselektion kann vermindert werden. </p><p>Der Risikoausgleich wird im Jahr 2020 erstmals mit PCG berechnet. Nach der Verordnung über den Risikoausgleich vom 19. Oktober 2016 (Vora, SR 832.112.1, in Kraft ab 1. Januar 2020) werden für die Einteilung in eine PCG nur Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind, berücksichtigt. Die in der SL gelisteten Arzneimittel sind über die weltweit geltende Handelsnummer (Global Trade Item Number, GTIN-Code) und/oder den Pharmacode eindeutig identifizierbar und entsprechen der in der Schweiz zugelassenen Version eines Produktes. </p><p>Die Motion verlangt die Berücksichtigung sämtlicher Arzneimittel, die von der OKP übernommen werden, bei den PCG. Die Motionärin hebt drei Konstellationen hervor, die ihres Erachtens besonders im Vordergrund stehen, weil vulnerable Versichertengruppen mit sehr hohen Medikamentenkosten betroffen seien. </p><p>1. Der Off-Label Use nach den Artikeln 71b und 71c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102): Die Erfassung dieser Arzneimittel ist aus mehreren Gründen kaum möglich und nicht angezeigt. So handelt es sich insbesondere um sehr kleine Patientengruppen, bei welchen es statistisch nicht möglich ist, die Zusatzkosten, welche durch Krankheit entstehen, stabil zu ermitteln. Die Ausgleichszahlungen würden dann stark durch Zufallsschwankungen verändert, was nicht das Ziel des Risikoausgleichs ist und die Planungssicherheit für die Versicherer reduzieren würde. </p><p>2. Nicht auf der SL gelistete Grosspackungen: Das Problem der Grosspackungen, die bisher nicht auf der SL gelistet sind und die deshalb auch bei den PCG nicht berücksichtigt werden, wird angegangen. Das Bundesamt für Gesundheit wird die betroffenen Pharmaunternehmen kontaktieren und einladen, die Grosspackungen zu den bisher vergüteten Preisen zur Aufnahme in die SL anzumelden. Der Bundesrat geht davon aus, dass die Pharmaunternehmen an einer entsprechenden Lösung interessiert sind (weitere Ausführungen in den Antworten des Bundesrates auf die Interpellationen Hardegger 19.3476 und Heim 19.3489).</p><p>3. Arzneimittel, die einem in der Schweiz zugelassenen Arzneimittel entsprechen, aber im Ausland bezogen werden, beispielsweise im Notfall oder bei Versorgungsengpässen in der Schweiz: Im Ausland abgegebene Arzneimittel erfüllen mehrere Voraussetzungen für die Berücksichtigung bei den PCG nicht. Sowohl die Abgabe im Notfall wie die Abgabe bei Versorgungsengpässen betreffen grundsätzlich Ausnahmesituationen. Die Nichtberücksichtigung bei den PCG hat nach Ansicht des Bundesrates keine grossen Auswirkungen.</p> Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.
    • <p>Der Bundesrat wird beauftragt, die einschlägigen Bestimmungen so anzupassen, dass sämtliche Medikamentenpackungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden, auch für den Morbiditätsindikator pharmazeutischer Kostengruppen (PCG) im Risikoausgleich mitberücksichtigt werden.</p>
    • Berücksichtigung aller Medikamente der pharmazeutischen Kostengruppen (PCG-Liste) im Risikoausgleich

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