Systematische Abzockerei zulasten der Krankenversicherung muss Konsequenzen nach sich ziehen

ShortId
25.3245
Id
20253245
Updated
14.11.2025 03:10
Language
de
Title
Systematische Abzockerei zulasten der Krankenversicherung muss Konsequenzen nach sich ziehen
AdditionalIndexing
2841
1
PriorityCouncil1
Nationalrat
Texts
  • <p>Wer als Ausländer zu Unrecht und/oder zu hohe Sozialleistungen bezieht, muss zurecht mit einem Landesverweis rechnen. Wer jedoch als Arzt eine unserer wichtigsten Sozialversicherungen, die obligatorische Krankenversicherung, systematisch schröpft, muss nur in ganz schweren Fällen überhaupt mit einer Überprüfung rechnen. Erstens nur dann, wenn er innert zweier aufeinanderfolgender Jahre kostenseitig auffällig wird und zweitens nur, wenn der Betreffende statistisch mindestens 30% höhere Volumen als seine Vergleichsgruppe abrechnet.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><p>Ärzte, die regelmässig, aber nicht in zwei aufeinander folgenden Jahren zu hoch abrechnen, bleiben folglich unbehelligt. Die umstrittenen Summen machen pro Jahr und pro Einzelfall oft mehrere Hunderttausend Franken aus. Gemäss Brancheninsidern geht es aktuell um knapp 200 Fälle und gut 50 Mio. Franken, im Durchschnitt also um eine Summe von rund einer viertel Million Franken, die dem überschrittenen Volumen entspricht. Ein konsequenteres freiwilliges Vorgehen dagegen kann realistischerweise kaum erwartet werden, da gemäss Art. 56. Abs. 6 KVG auch die betroffenen Leistungserbringer damit einverstanden sein müssten.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><p>Zuhanden der Tarifpartner und als wirksames Mittel gegen Abzockerei im Gesundheitswesen sollte daher der Gesetzgeber von sich aus wirksamere Rahmenbedingungen festlegen bzw. präzisieren. Die Ärzte sollen in der OKP selbstverständlich eine faire Abgeltung erhalten. Wiederholte Abzockerei zu dulden, kann dagegen nicht in Sinne der Prämien- und Steuerzahler sein und muss daher wirksam bekämpft werden können.</p>
  • <span><p><span>Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) geht grundsätzlich davon aus, dass die ärztlichen Leistungen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprechen (Vertrauensprinzip), soweit diese nicht umstritten sind. Gleichzeitig müssen sich die Leistungserbringer gemäss Artikel 56 Absatz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in ihren Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Nach Artikel 56 Absatz 2 KVG kann die Vergütung für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, verweigert werden, und eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Die Leistungserbringer sind somit verpflichtet, sich an diesen gesetzlichen Rahmen zu halten und ihre Rechnungen korrekt auszustellen. </span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>Die Krankenversicherer führen bei der Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle gezielte Analysen durch, um zu überprüfen, ob die Leistungen korrekt abgerechnet wurden. Die Versicherer haben sich mit der Ärzteschaft auf eine gesamtschweizerisch einheitliche Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit geeinigt, wie das Artikel 56 Absatz 6 KVG verlangt. Ziel dieser Methode ist es, durch statistische Analysen jene Leistungserbringer zu identifizieren, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen. Wo angezeigt, sind die Versicherer dazu verpflichtet, weitergehende Einzelfallanalysen durchzuführen und bei unwirtschaftlichem Verhalten ein Verfahren einzuleiten. Sie können bereits heute im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss des fehlbaren Leistungserbringers von der Tätigkeit zu Lasten der OKP beantragen. Über die Art der Sanktionen gegen fehlbare Leistungserbringer entscheiden die zuständigen Gerichte. Die Parteien können sich auch aussergerichtlich einigen.</span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>Festzuhalten ist indes, dass es sich bei Verfahren bezüglich der Wirtschaftlichkeit um Einzelfälle handelt, die individuell beurteilt werden müssen. Ein Automatismus wäre deshalb nicht angemessen. Die Versicherer reichen nur für einen sehr kleinen Anteil der Ärzteschaft Anträge ein. Tarifsuisse, die im Auftrag der Versicherer die Wirtschaftlichkeitskontrollen durchführt, veröffentlicht auf ihrer Website einen entsprechenden Bericht (www.tarifsuisse.ch &gt; Suchen &gt; Reporting 2014 - 2023). </span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>Um eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden, hat das BAG 2024 zudem eine Initiative zur Förderung einer angemessenen Patientinnen- und Patientenversorgung in der Schweiz ergriffen. Dazu erarbeitet das BAG gemeinsam mit allen beteiligten Akteuren einen Masterplan. Der Plan umfasst drei Phasen, wobei die erste (aktuelle) Phase die Definition von Dimensionen und Handlungsfeldern und eine erste Auslegeordnung zum Ziel hat. Nach der Fertigstellung des Masterplans ist eine jährliche Aktualisierung vorgesehen.</span></p><p><span>Aus den oben genannten Gründen beantragt der Bundesrat die Ablehnung der Motion.</span></p></span><br><br>Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.
  • <p>Der Bundesrat wird beauftragt, das KVG dahingehend anzupassen, dass mehrere Verfahren wegen Überarztungen innerhalb einer bestimmten Zeitperiode automatisch zur Überprüfung der Praxisbewilligung und bei schweren Fällen zum Entzug durch die zuständigen kantonalen Behörden mit Gültigkeit in der ganzen Schweiz führen müssen.</p>
  • Systematische Abzockerei zulasten der Krankenversicherung muss Konsequenzen nach sich ziehen
State
Stellungnahme zum Vorstoss liegt vor
Related Affairs
Drafts
  • Index
    0
    Texts
    • <p>Wer als Ausländer zu Unrecht und/oder zu hohe Sozialleistungen bezieht, muss zurecht mit einem Landesverweis rechnen. Wer jedoch als Arzt eine unserer wichtigsten Sozialversicherungen, die obligatorische Krankenversicherung, systematisch schröpft, muss nur in ganz schweren Fällen überhaupt mit einer Überprüfung rechnen. Erstens nur dann, wenn er innert zweier aufeinanderfolgender Jahre kostenseitig auffällig wird und zweitens nur, wenn der Betreffende statistisch mindestens 30% höhere Volumen als seine Vergleichsgruppe abrechnet.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><p>Ärzte, die regelmässig, aber nicht in zwei aufeinander folgenden Jahren zu hoch abrechnen, bleiben folglich unbehelligt. Die umstrittenen Summen machen pro Jahr und pro Einzelfall oft mehrere Hunderttausend Franken aus. Gemäss Brancheninsidern geht es aktuell um knapp 200 Fälle und gut 50 Mio. Franken, im Durchschnitt also um eine Summe von rund einer viertel Million Franken, die dem überschrittenen Volumen entspricht. Ein konsequenteres freiwilliges Vorgehen dagegen kann realistischerweise kaum erwartet werden, da gemäss Art. 56. Abs. 6 KVG auch die betroffenen Leistungserbringer damit einverstanden sein müssten.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><p>Zuhanden der Tarifpartner und als wirksames Mittel gegen Abzockerei im Gesundheitswesen sollte daher der Gesetzgeber von sich aus wirksamere Rahmenbedingungen festlegen bzw. präzisieren. Die Ärzte sollen in der OKP selbstverständlich eine faire Abgeltung erhalten. Wiederholte Abzockerei zu dulden, kann dagegen nicht in Sinne der Prämien- und Steuerzahler sein und muss daher wirksam bekämpft werden können.</p>
    • <span><p><span>Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) geht grundsätzlich davon aus, dass die ärztlichen Leistungen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprechen (Vertrauensprinzip), soweit diese nicht umstritten sind. Gleichzeitig müssen sich die Leistungserbringer gemäss Artikel 56 Absatz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in ihren Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Nach Artikel 56 Absatz 2 KVG kann die Vergütung für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, verweigert werden, und eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Die Leistungserbringer sind somit verpflichtet, sich an diesen gesetzlichen Rahmen zu halten und ihre Rechnungen korrekt auszustellen. </span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>Die Krankenversicherer führen bei der Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle gezielte Analysen durch, um zu überprüfen, ob die Leistungen korrekt abgerechnet wurden. Die Versicherer haben sich mit der Ärzteschaft auf eine gesamtschweizerisch einheitliche Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit geeinigt, wie das Artikel 56 Absatz 6 KVG verlangt. Ziel dieser Methode ist es, durch statistische Analysen jene Leistungserbringer zu identifizieren, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen. Wo angezeigt, sind die Versicherer dazu verpflichtet, weitergehende Einzelfallanalysen durchzuführen und bei unwirtschaftlichem Verhalten ein Verfahren einzuleiten. Sie können bereits heute im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss des fehlbaren Leistungserbringers von der Tätigkeit zu Lasten der OKP beantragen. Über die Art der Sanktionen gegen fehlbare Leistungserbringer entscheiden die zuständigen Gerichte. Die Parteien können sich auch aussergerichtlich einigen.</span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>Festzuhalten ist indes, dass es sich bei Verfahren bezüglich der Wirtschaftlichkeit um Einzelfälle handelt, die individuell beurteilt werden müssen. Ein Automatismus wäre deshalb nicht angemessen. Die Versicherer reichen nur für einen sehr kleinen Anteil der Ärzteschaft Anträge ein. Tarifsuisse, die im Auftrag der Versicherer die Wirtschaftlichkeitskontrollen durchführt, veröffentlicht auf ihrer Website einen entsprechenden Bericht (www.tarifsuisse.ch &gt; Suchen &gt; Reporting 2014 - 2023). </span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>Um eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden, hat das BAG 2024 zudem eine Initiative zur Förderung einer angemessenen Patientinnen- und Patientenversorgung in der Schweiz ergriffen. Dazu erarbeitet das BAG gemeinsam mit allen beteiligten Akteuren einen Masterplan. Der Plan umfasst drei Phasen, wobei die erste (aktuelle) Phase die Definition von Dimensionen und Handlungsfeldern und eine erste Auslegeordnung zum Ziel hat. Nach der Fertigstellung des Masterplans ist eine jährliche Aktualisierung vorgesehen.</span></p><p><span>Aus den oben genannten Gründen beantragt der Bundesrat die Ablehnung der Motion.</span></p></span><br><br>Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.
    • <p>Der Bundesrat wird beauftragt, das KVG dahingehend anzupassen, dass mehrere Verfahren wegen Überarztungen innerhalb einer bestimmten Zeitperiode automatisch zur Überprüfung der Praxisbewilligung und bei schweren Fällen zum Entzug durch die zuständigen kantonalen Behörden mit Gültigkeit in der ganzen Schweiz führen müssen.</p>
    • Systematische Abzockerei zulasten der Krankenversicherung muss Konsequenzen nach sich ziehen

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