Fehlanreize und Fehlbemessungen bei ambulanten Pauschalen im Interesse der Patientinnen und Patienten rasch beheben

ShortId
25.4176
Id
20254176
Updated
19.12.2025 12:48
Language
de
Title
Fehlanreize und Fehlbemessungen bei ambulanten Pauschalen im Interesse der Patientinnen und Patienten rasch beheben
AdditionalIndexing
2841
1
PriorityCouncil1
Nationalrat
Texts
  • <span><p><span>1. und 2. </span><span>Der Bundesrat hatte in seiner Antwort auf die Interpellation 25.3732 Germann «Ambulante Pauschalen innovationssichernd konzipieren – Branche involvieren» Gelegenheit, festzuhalten, dass sich die Struktur und Funktionsweise der Ambulanten Pauschalen am bewährten SwissDRG-System im stationären Bereich orientieren. Die Fallgruppen der Ambulanten Pauschalen wurden dabei auf Basis realer Kosten- und Leistungsdaten für ambulante Behandlungen in Schweizer Spitälern entwickelt. Diese Daten sind betriebswirtschaftlich erhoben, standardisiert und auf Patientenebene zwischen Spitälern vergleichbar. </span><span>Die Kostenhomogenität misst die Ähnlichkeit der Kosten innerhalb einer Fallgruppe. Sie liegt zwischen 0 und 100%. Je höher der Wert ist, desto ähnlicher sind die Kosten innerhalb einer Fallgruppe. In der deutschen Fachliteratur zum DRG-System gilt ein Homogenitätskoeffizient zwischen 50 und 59.9% als ausreichend bis befriedigend; ein Wert deutlich unter 50% sollte vermieden werden. Die durchschnittliche Kostenhomogenität der Ambulanten Pauschalen liegt bei über 70% und nur noch drei Fallgruppen weisen einen Wert unter 50% auf. Die Kostenhomogenität konnte somit bereits während der Entwicklung der Ambulanten Pauschalen deutlich verbessert werden und kann als insgesamt gut beurteilt werden. </span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>3. und 4. Die Qualifikations- und Ausbildungsanforderungen von Leistungserbringern und medizinischem Personal ergeben sich bereits direkt aus den übergeordneten gesetzlichen Grundlagen, so unter anderem aus Artikel 58</span><em><span>g</span></em><span> der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102). Sie gelten unabhängig von der gewählten Tarifstruktur und finden somit auch unter den Ambulanten Pauschalen Anwendung. Die bei jeder Tarifposition im TARDOC bzw. in den Ambulanten Pauschalen vermerkten qualitativen Dignitäten für Ärztinnen und Ärzte regeln zudem die Voraussetzungen, welche ein verantwortlicher Arzt erfüllen muss, damit Leistungen gemäss dem Tarifvertrag gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet werden können. Diese qualitativen Dignitäten orientieren sich an den Weiterbildungstiteln des Schweizerischen Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF). Zusätzliche Vorgaben zu den Qualifikationen sind daher nicht erforderlich.</span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>5. Obwohl die gesetzlichen Anforderungen für die Genehmigung erfüllt sind und die Kostenhomogenität der Ambulanten Pauschalen insgesamt bereits als gut bezeichnet werden kann, ist sich der Bundesrat bewusst, dass das Gesamt-Tarifsystem weiter verbessert werden muss. Er hat daher die Genehmigung auf drei Jahre befristet und die Tarifpartner aufgefordert, namentlich die Homogenität der Kostenkomponenten der Ambulanten Pauschalen (insb. Pathologie; Arzneimittel; Medizinprodukte, Implantate und Verbrauchsmaterialien; Laborleistungen) rasch zu überprüfen. Im Rahmen des Genehmigungsantrags, den die Tarifpartner dem Bundesrat am 15. Juli 2025 vorgelegt haben, wurden zudem als Übergangsmassnahme Änderungen und Ergänzungen hinsichtlich der Tarifierung von Pathologieleistungen vorgenommen, die per 1. Januar 2026 in Kraft treten sollen. Dieser Antrag wird derzeit geprüft. </span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>Gleichzeitig funktionieren die Ambulanten Pauschalen als lernendes System: Tatsächliche Kosten- und Leistungsdaten der Behandlungen werden erfasst und fliessen laufend in die geplanten jährlichen Aktualisierungen der Tarifstruktur ein. Eine neue Version soll Anfang 2027 in Kraft treten, danach wird eine jährliche Überprüfung erfolgen. Es gehört weiter zur Funktionsweise von Pauschalen, dass die damit abgegoltenen Behandlungen nicht in jedem Einzelfall gleich hohe Kosten verursachen – dies gilt auch für einzelne Kostenkomponenten. Entscheidend ist, dass sich solche Unterschiede über alle Fälle hinweg ausgleichen. Eine separate Tarifierung einzelner Kostenkomponenten widerspräche der Logik von Pauschalen und würde damit auch die vom Gesetzgeber gewünschte Förderung von Pauschalen untergraben.</span></p></span>
  • <p>Die genehmigten ambulanten Tarife für Patientenpauschalen&nbsp;müssen ab 1. Januar 2026 zwingend angewendet werden. Sie haben Vorrang vor den Einzelleistungstarifen. So verlangt es Art. 43 Abs. 5 des revidierten KVG. Ambulante Tarife müssen betriebswirtschaftlich korrekt sein und auf einer sachgerechten Struktur basieren: Sie sollen homogen sein, um faire Entschädigungen zu gewährleisten und Fehlanreize wie Unterversorgung, Einsparungen bei delegierten Leistungserbringenden oder Verlagerungen ins spitalambulante Setting zu vermeiden. Anders gesagt: Es darf weder zu systematischer Über- noch zu Unterfinanzierung kommen.&nbsp;Der Bundesrat anerkennt, dass bei der Einführung des Systems nicht alle Pauschalen homogen gestaltet sind. Vorgesehen ist ab 2026 eine fortlaufende Anpassung der Bemessungen von Pauschalen.</p><p>Ein Beispiel für eine inhomogene Pauschale: «Eingriffe an Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen». Mit derselben Pauschale werden sowohl eine kurz dauernde, einseitige endoskopische Kieferhöhleneröffnung (ca. 25 Min.) als auch eine aufwändige Tumorentfernung aus der Nase (ca. 3 Std.) abgegolten. Inhomogenität und Fehlanreize drohen auch daher, dass Leistungen wie Anästhesie, Pathologie, Arzneimittel in die Pauschalen integriert werden müssen, obwohl sie in sich oft nicht homogen zu erbringen sind.</p><p>In diesem Zusammenhang stelle ich dem Bundesrat folgende Fragen:</p><ol><li>Teilt der Bundesrat die Auffassung, dass die per 1.1.2026 entwickelten ambulanten Pauschalen teils zu wenig homogen sind und die unterschiedlichen Leistungen in Diagnostik und Therapie nicht angemessen abbilden?</li><li>Die Tarifpartner legen&nbsp;die Vorgaben zur Definition einer homogenen Pauschale und zur Erhebung von Kostendaten fest. Sind diese Definitionen den Antragstellern bekannt und werden sie öffentlich publiziert? Kann der Bundesrat subsidiär eingreifen, falls die Tarifpartner ihre Aufgabe nicht sach- oder fristgerecht erfüllen?</li><li>Ist der Bundesrat bereit, Vorgaben zu den Qualifikationen von delegiert tätigen Fachpersonen zu erlassen, die im Rahmen von ambulanten Pauschalen tätig sind?</li><li>Ist er bereit sicherzustellen, dass die Qualifikationen aller beteiligten Leistungserbringer an geeigneter Stelle veröffentlicht wird?</li><li>Wie beurteilt der Bundesrat die Option, die Sachgerechtigkeit von Pauschalen zu erhöhen, indem Leistungen wie Pathologie, Anästhesie, Arzneimittel und Implantate (3 Preisklassen) separat tarifiert&nbsp;werden?</li></ol>
  • Fehlanreize und Fehlbemessungen bei ambulanten Pauschalen im Interesse der Patientinnen und Patienten rasch beheben
State
Stellungnahme zum Vorstoss liegt vor
Related Affairs
Drafts
  • Index
    0
    Texts
    • <span><p><span>1. und 2. </span><span>Der Bundesrat hatte in seiner Antwort auf die Interpellation 25.3732 Germann «Ambulante Pauschalen innovationssichernd konzipieren – Branche involvieren» Gelegenheit, festzuhalten, dass sich die Struktur und Funktionsweise der Ambulanten Pauschalen am bewährten SwissDRG-System im stationären Bereich orientieren. Die Fallgruppen der Ambulanten Pauschalen wurden dabei auf Basis realer Kosten- und Leistungsdaten für ambulante Behandlungen in Schweizer Spitälern entwickelt. Diese Daten sind betriebswirtschaftlich erhoben, standardisiert und auf Patientenebene zwischen Spitälern vergleichbar. </span><span>Die Kostenhomogenität misst die Ähnlichkeit der Kosten innerhalb einer Fallgruppe. Sie liegt zwischen 0 und 100%. Je höher der Wert ist, desto ähnlicher sind die Kosten innerhalb einer Fallgruppe. In der deutschen Fachliteratur zum DRG-System gilt ein Homogenitätskoeffizient zwischen 50 und 59.9% als ausreichend bis befriedigend; ein Wert deutlich unter 50% sollte vermieden werden. Die durchschnittliche Kostenhomogenität der Ambulanten Pauschalen liegt bei über 70% und nur noch drei Fallgruppen weisen einen Wert unter 50% auf. Die Kostenhomogenität konnte somit bereits während der Entwicklung der Ambulanten Pauschalen deutlich verbessert werden und kann als insgesamt gut beurteilt werden. </span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>3. und 4. Die Qualifikations- und Ausbildungsanforderungen von Leistungserbringern und medizinischem Personal ergeben sich bereits direkt aus den übergeordneten gesetzlichen Grundlagen, so unter anderem aus Artikel 58</span><em><span>g</span></em><span> der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102). Sie gelten unabhängig von der gewählten Tarifstruktur und finden somit auch unter den Ambulanten Pauschalen Anwendung. Die bei jeder Tarifposition im TARDOC bzw. in den Ambulanten Pauschalen vermerkten qualitativen Dignitäten für Ärztinnen und Ärzte regeln zudem die Voraussetzungen, welche ein verantwortlicher Arzt erfüllen muss, damit Leistungen gemäss dem Tarifvertrag gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet werden können. Diese qualitativen Dignitäten orientieren sich an den Weiterbildungstiteln des Schweizerischen Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF). Zusätzliche Vorgaben zu den Qualifikationen sind daher nicht erforderlich.</span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>5. Obwohl die gesetzlichen Anforderungen für die Genehmigung erfüllt sind und die Kostenhomogenität der Ambulanten Pauschalen insgesamt bereits als gut bezeichnet werden kann, ist sich der Bundesrat bewusst, dass das Gesamt-Tarifsystem weiter verbessert werden muss. Er hat daher die Genehmigung auf drei Jahre befristet und die Tarifpartner aufgefordert, namentlich die Homogenität der Kostenkomponenten der Ambulanten Pauschalen (insb. Pathologie; Arzneimittel; Medizinprodukte, Implantate und Verbrauchsmaterialien; Laborleistungen) rasch zu überprüfen. Im Rahmen des Genehmigungsantrags, den die Tarifpartner dem Bundesrat am 15. Juli 2025 vorgelegt haben, wurden zudem als Übergangsmassnahme Änderungen und Ergänzungen hinsichtlich der Tarifierung von Pathologieleistungen vorgenommen, die per 1. Januar 2026 in Kraft treten sollen. Dieser Antrag wird derzeit geprüft. </span></p><p><span>&nbsp;</span></p><p><span>Gleichzeitig funktionieren die Ambulanten Pauschalen als lernendes System: Tatsächliche Kosten- und Leistungsdaten der Behandlungen werden erfasst und fliessen laufend in die geplanten jährlichen Aktualisierungen der Tarifstruktur ein. Eine neue Version soll Anfang 2027 in Kraft treten, danach wird eine jährliche Überprüfung erfolgen. Es gehört weiter zur Funktionsweise von Pauschalen, dass die damit abgegoltenen Behandlungen nicht in jedem Einzelfall gleich hohe Kosten verursachen – dies gilt auch für einzelne Kostenkomponenten. Entscheidend ist, dass sich solche Unterschiede über alle Fälle hinweg ausgleichen. Eine separate Tarifierung einzelner Kostenkomponenten widerspräche der Logik von Pauschalen und würde damit auch die vom Gesetzgeber gewünschte Förderung von Pauschalen untergraben.</span></p></span>
    • <p>Die genehmigten ambulanten Tarife für Patientenpauschalen&nbsp;müssen ab 1. Januar 2026 zwingend angewendet werden. Sie haben Vorrang vor den Einzelleistungstarifen. So verlangt es Art. 43 Abs. 5 des revidierten KVG. Ambulante Tarife müssen betriebswirtschaftlich korrekt sein und auf einer sachgerechten Struktur basieren: Sie sollen homogen sein, um faire Entschädigungen zu gewährleisten und Fehlanreize wie Unterversorgung, Einsparungen bei delegierten Leistungserbringenden oder Verlagerungen ins spitalambulante Setting zu vermeiden. Anders gesagt: Es darf weder zu systematischer Über- noch zu Unterfinanzierung kommen.&nbsp;Der Bundesrat anerkennt, dass bei der Einführung des Systems nicht alle Pauschalen homogen gestaltet sind. Vorgesehen ist ab 2026 eine fortlaufende Anpassung der Bemessungen von Pauschalen.</p><p>Ein Beispiel für eine inhomogene Pauschale: «Eingriffe an Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen». Mit derselben Pauschale werden sowohl eine kurz dauernde, einseitige endoskopische Kieferhöhleneröffnung (ca. 25 Min.) als auch eine aufwändige Tumorentfernung aus der Nase (ca. 3 Std.) abgegolten. Inhomogenität und Fehlanreize drohen auch daher, dass Leistungen wie Anästhesie, Pathologie, Arzneimittel in die Pauschalen integriert werden müssen, obwohl sie in sich oft nicht homogen zu erbringen sind.</p><p>In diesem Zusammenhang stelle ich dem Bundesrat folgende Fragen:</p><ol><li>Teilt der Bundesrat die Auffassung, dass die per 1.1.2026 entwickelten ambulanten Pauschalen teils zu wenig homogen sind und die unterschiedlichen Leistungen in Diagnostik und Therapie nicht angemessen abbilden?</li><li>Die Tarifpartner legen&nbsp;die Vorgaben zur Definition einer homogenen Pauschale und zur Erhebung von Kostendaten fest. Sind diese Definitionen den Antragstellern bekannt und werden sie öffentlich publiziert? Kann der Bundesrat subsidiär eingreifen, falls die Tarifpartner ihre Aufgabe nicht sach- oder fristgerecht erfüllen?</li><li>Ist der Bundesrat bereit, Vorgaben zu den Qualifikationen von delegiert tätigen Fachpersonen zu erlassen, die im Rahmen von ambulanten Pauschalen tätig sind?</li><li>Ist er bereit sicherzustellen, dass die Qualifikationen aller beteiligten Leistungserbringer an geeigneter Stelle veröffentlicht wird?</li><li>Wie beurteilt der Bundesrat die Option, die Sachgerechtigkeit von Pauschalen zu erhöhen, indem Leistungen wie Pathologie, Anästhesie, Arzneimittel und Implantate (3 Preisklassen) separat tarifiert&nbsp;werden?</li></ol>
    • Fehlanreize und Fehlbemessungen bei ambulanten Pauschalen im Interesse der Patientinnen und Patienten rasch beheben

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