Unabhängige und zentrale Stelle für Kostengutsprachen nach KVV 71

ShortId
25.4738
Id
20254738
Updated
19.02.2026 07:06
Language
de
Title
Unabhängige und zentrale Stelle für Kostengutsprachen nach KVV 71
AdditionalIndexing
2841
1
PriorityCouncil1
Nationalrat
Texts
  • <p>Durch die unterschiedliche Beurteilung der Krankenversicherungen ist die Rechtssicherheit für die Versicherten nicht gewährleistet. Zudem würde eine zentrale Bearbeitung den administrativen Aufwand für die Krankenversicherungen und auch die Kantone deutlich senken und die Rechtssicherheit gewährleisten. Heute werden viele Gesuche unterschiedlich behandelt und es ist so von der Krankenkasse abhängig, ob ein Gesuch gutgeheissen wird.</p><p>Die Beurteilung der Kostengutsprachen durch die Krankenversicherungen dauert oft zu lang, so dass Patientinnen und Patienten nicht die notwendige Behandlung erfahren.</p><p>Für verschiedene Leistung wie für Rehabilitation, für von Spitälern oder Kliniken erbrachte Leistungen, welche nicht auf den Spitallisten des jeweiligen Kantons aufgeführt sind, für bestimmte Eingriffe, für Arzneimittel, usw. Das heutige Kostengutsprachesystem ist bei allen beteiligten Parteien mit einem grossen administrativen Aufwand verbunden. Oft werden die Patientinnen und Patienten mit Standardantworten abgespiesen.</p><p>Der administrative Aufwand ist bei jeder Krankenversicherung sehr hoch. Sie führt eine eigene Einheit, die wiederum nicht alles weiss und individuell zu viel nachfragen muss. Eine zentrale und unabhängige Stelle kann das Wissen viel besser bündeln und die Verfahren effizienter gestalten. Rücksprachen wegen Fehlern bei Anträgen von Behandlungen ausserhalb von Leistungsaufträgen der Listenspitäler führen heute zu unnötiger Mehrarbeit, unzufriedenen Patientinnen und Patienten, enttäuschten Mitarbeitenden, finanziellen Verlusten bei Spitälern oder gar Patienten und Patientinnen.</p><p>Ein Reha-Aufenthalt muss eine Ärztin oder Arzt beurteilt werden, bei den Krankenversicherungen fehlt oft das Fachwissen oder der medizinische Kontext des Patienten oder der Patientin.&nbsp;</p>
  • <span><p>Als Voraussetzung für die Vergütung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gilt, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (WZW-Kriterien). Die Prüfung der WZW-Kriterien im Einzelfall obliegt den Krankenversicherern. Diese lassen sich durch einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin beraten, insbesondere in medizinischen Fachfragen. Vertrauensärzte erstellen dabei unabhängige Gutachten zu den jeweiligen Kostengutsprachegesuchen. </p><p>&nbsp;</p><p>Der Bundesrat hat in seiner Stellungnahme auf das Postulat 14.4192 Heim Bea «Vertrauensärzte aus dem Dilemma befreien» die Ausbildung, Rolle und Aufgaben der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte ausführlich behandelt. Die Vertrauensärzteschaft hat von Gesetzes wegen keine Entscheidkompetenz; ihre Stellungnahmen sind für Versicherer nicht bindend. Die Vertrauensärzteschaft wägt die Interessen von Versicherten, Versicherern und Leistungserbringern ab und gibt eine fachliche Beurteilung ab. Gemäss Artikel 57 Absatz 5 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) ist sie dabei fachlich frei und weisungsunabhängig. Diese Unabhängigkeit vom Krankenversicherer muss sich auch organisatorisch zeigen, z. B. durch räumliche Trennung oder Auslagerung. </p><p>&nbsp;</p><p>Mit den gezielten regulatorischen Anpassungen per 1. Januar 2024 wurden im Bereich der Vergütung von Arzneimittel im Einzelfall (Art. 71<em>a </em>bis Art.<em> </em>71<em>d </em>der Verordnung über die Krankenversicherung<em> </em>[KVV; SR 832.102]) die Gleichbehandlung der Versicherten sowie die Qualität, Effizienz und die Transparenz mit verschiedenen Massnahmen gestärkt. Namentlich durch die Anwendung standardisierter Nutzenbewertungsmodelle oder der Möglichkeit zur gemeinsamen Bewertung des therapeutischen Nutzens (sogenanntes <em>Swissrating</em>) durch die Versicherer. Für die Entwicklung der Nutzenbewertungsmodelle werden klinische Fachexpertinnen und Fachexperten angehört und die Versicherer unterbreiten die Nutzenbewertungsmodelle der beratenden Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK). Diese Massnahmen sind seit 1. Januar 2024 in Kraft und sollen nun zunächst definitiv implementiert und im Jahr 2027 evaluiert werden. </p><p>&nbsp;</p><p>Die in der Motion geforderte zentrale Stelle für die Kostengutsprachegesuche, würde die Gleichbehandlung der Versicherten kaum über diese Massnahmen hinaus verbessern. Daher sieht der Bundesrat vorerst keinen Bedarf, vor Abschluss dieser Evaluation eine für die Umsetzung der Motion erforderliche Gesetzesanpassung bezüglich Kostengutsprachen für die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall vorzusehen. Eine Anpassung der Rechtslage in anderen Bereichen als den Arzneimitteln soll ebenfalls nicht weiterverfolgt werden, da die Verantwortung für eine effiziente Organisation bei den Akteuren im Gesundheitswesen liegen soll (vgl. Antwort des Bundesrats auf die Interpellation 25.4020 Stark «Deregulierung statt Bürokratiewachstum in der Rehabilitation»).</p></span><br><br>Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.
  • <p>Der Bundesrat wird beauftragt für Kostengutsprachegesuche eine zentrale unabhängige Stelle zu schaffen oder diese Aufgabe einer bestehenden unabhängigen Stelle anzugliedern. Der Artikel KVV 71 Kostengutsprachen ist dahingehend zu ändern, dass die Kostengutsprachen für alle Krankenkassen von der unabhängigen und zentralen Stelle erfolgt. Der Bundesrat soll dabei prüfen, ob diese zentrale, unabhängige Stelle bei der gemeinsamen Einrichtung angesiedelt werden könnte.&nbsp;</p>
  • Unabhängige und zentrale Stelle für Kostengutsprachen nach KVV 71
State
Stellungnahme zum Vorstoss liegt vor
Related Affairs
Drafts
  • Index
    0
    Texts
    • <p>Durch die unterschiedliche Beurteilung der Krankenversicherungen ist die Rechtssicherheit für die Versicherten nicht gewährleistet. Zudem würde eine zentrale Bearbeitung den administrativen Aufwand für die Krankenversicherungen und auch die Kantone deutlich senken und die Rechtssicherheit gewährleisten. Heute werden viele Gesuche unterschiedlich behandelt und es ist so von der Krankenkasse abhängig, ob ein Gesuch gutgeheissen wird.</p><p>Die Beurteilung der Kostengutsprachen durch die Krankenversicherungen dauert oft zu lang, so dass Patientinnen und Patienten nicht die notwendige Behandlung erfahren.</p><p>Für verschiedene Leistung wie für Rehabilitation, für von Spitälern oder Kliniken erbrachte Leistungen, welche nicht auf den Spitallisten des jeweiligen Kantons aufgeführt sind, für bestimmte Eingriffe, für Arzneimittel, usw. Das heutige Kostengutsprachesystem ist bei allen beteiligten Parteien mit einem grossen administrativen Aufwand verbunden. Oft werden die Patientinnen und Patienten mit Standardantworten abgespiesen.</p><p>Der administrative Aufwand ist bei jeder Krankenversicherung sehr hoch. Sie führt eine eigene Einheit, die wiederum nicht alles weiss und individuell zu viel nachfragen muss. Eine zentrale und unabhängige Stelle kann das Wissen viel besser bündeln und die Verfahren effizienter gestalten. Rücksprachen wegen Fehlern bei Anträgen von Behandlungen ausserhalb von Leistungsaufträgen der Listenspitäler führen heute zu unnötiger Mehrarbeit, unzufriedenen Patientinnen und Patienten, enttäuschten Mitarbeitenden, finanziellen Verlusten bei Spitälern oder gar Patienten und Patientinnen.</p><p>Ein Reha-Aufenthalt muss eine Ärztin oder Arzt beurteilt werden, bei den Krankenversicherungen fehlt oft das Fachwissen oder der medizinische Kontext des Patienten oder der Patientin.&nbsp;</p>
    • <span><p>Als Voraussetzung für die Vergütung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gilt, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (WZW-Kriterien). Die Prüfung der WZW-Kriterien im Einzelfall obliegt den Krankenversicherern. Diese lassen sich durch einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin beraten, insbesondere in medizinischen Fachfragen. Vertrauensärzte erstellen dabei unabhängige Gutachten zu den jeweiligen Kostengutsprachegesuchen. </p><p>&nbsp;</p><p>Der Bundesrat hat in seiner Stellungnahme auf das Postulat 14.4192 Heim Bea «Vertrauensärzte aus dem Dilemma befreien» die Ausbildung, Rolle und Aufgaben der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte ausführlich behandelt. Die Vertrauensärzteschaft hat von Gesetzes wegen keine Entscheidkompetenz; ihre Stellungnahmen sind für Versicherer nicht bindend. Die Vertrauensärzteschaft wägt die Interessen von Versicherten, Versicherern und Leistungserbringern ab und gibt eine fachliche Beurteilung ab. Gemäss Artikel 57 Absatz 5 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) ist sie dabei fachlich frei und weisungsunabhängig. Diese Unabhängigkeit vom Krankenversicherer muss sich auch organisatorisch zeigen, z. B. durch räumliche Trennung oder Auslagerung. </p><p>&nbsp;</p><p>Mit den gezielten regulatorischen Anpassungen per 1. Januar 2024 wurden im Bereich der Vergütung von Arzneimittel im Einzelfall (Art. 71<em>a </em>bis Art.<em> </em>71<em>d </em>der Verordnung über die Krankenversicherung<em> </em>[KVV; SR 832.102]) die Gleichbehandlung der Versicherten sowie die Qualität, Effizienz und die Transparenz mit verschiedenen Massnahmen gestärkt. Namentlich durch die Anwendung standardisierter Nutzenbewertungsmodelle oder der Möglichkeit zur gemeinsamen Bewertung des therapeutischen Nutzens (sogenanntes <em>Swissrating</em>) durch die Versicherer. Für die Entwicklung der Nutzenbewertungsmodelle werden klinische Fachexpertinnen und Fachexperten angehört und die Versicherer unterbreiten die Nutzenbewertungsmodelle der beratenden Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK). Diese Massnahmen sind seit 1. Januar 2024 in Kraft und sollen nun zunächst definitiv implementiert und im Jahr 2027 evaluiert werden. </p><p>&nbsp;</p><p>Die in der Motion geforderte zentrale Stelle für die Kostengutsprachegesuche, würde die Gleichbehandlung der Versicherten kaum über diese Massnahmen hinaus verbessern. Daher sieht der Bundesrat vorerst keinen Bedarf, vor Abschluss dieser Evaluation eine für die Umsetzung der Motion erforderliche Gesetzesanpassung bezüglich Kostengutsprachen für die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall vorzusehen. Eine Anpassung der Rechtslage in anderen Bereichen als den Arzneimitteln soll ebenfalls nicht weiterverfolgt werden, da die Verantwortung für eine effiziente Organisation bei den Akteuren im Gesundheitswesen liegen soll (vgl. Antwort des Bundesrats auf die Interpellation 25.4020 Stark «Deregulierung statt Bürokratiewachstum in der Rehabilitation»).</p></span><br><br>Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.
    • <p>Der Bundesrat wird beauftragt für Kostengutsprachegesuche eine zentrale unabhängige Stelle zu schaffen oder diese Aufgabe einer bestehenden unabhängigen Stelle anzugliedern. Der Artikel KVV 71 Kostengutsprachen ist dahingehend zu ändern, dass die Kostengutsprachen für alle Krankenkassen von der unabhängigen und zentralen Stelle erfolgt. Der Bundesrat soll dabei prüfen, ob diese zentrale, unabhängige Stelle bei der gemeinsamen Einrichtung angesiedelt werden könnte.&nbsp;</p>
    • Unabhängige und zentrale Stelle für Kostengutsprachen nach KVV 71

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